22. Стрептодермии. Импетиго. Клинические формы, лечение.

К этой группе заболеваний относятся стрептококковое импе­тиго (Impetigo streptogenes) и его клинические разновид­ности.

Стрептококковое импетиго (Impetigo streptococcica) может возникать в случаях нарушения целостности кожи и слизистых при зудящих дерматозах; мацерации эпидермиса при рините, отите, перегревании (потении); снижении иммунологической реактивности, вызванном другими заболеваниями. Возбудитель стрептококкового импетиго передается через различные предме­ты, игрушки, одежду, с пылью, через инфицированные руки и да­же насекомыми (мухи, мошки). Заболевание проявляется высы­панием плоских поверхностных подроговых фликтен обычно на лице, волосистой части головы, кистях, голенях, иногда на туло­вище и на других областях тела. Размеры их с булавочную го­ловку, горошину или больше. Они окружены воспалительным эритематозным венчиком, проявляют склонность к увеличению по периферии и слиянию в крупные фестончатые элементы. Содер­жимое пузырей сначала слегка опалесцирующее, прозрачное, за­тем мутнеет, быстро засыхает и превращается в серозно-гнойные желтые корки, которые через несколько дней начинают отходить, обнажая постепенно бледнеющие розово-красные пятна. Формы и размеры корок соответствуют таковым бывших фликтен. Ино­гда покрышки лопаются до засыхания фликтен. Тогда отделяе­мое эрозией засыхает и превращается в более тонкие серозные желтоватые корочки. Корочковые наслоения у детей нередко бы­стро покрывают значительную часть или все лицо. Изредка со­держимое отдельных пузырей бывает кровянистым. В таких случаях образуются геморрагические темно-коричневые корки.

Стрептококковое импетиго особенно часто на­блюдаются у детей и молодых женщин. Оно нередко осложняют различные зудящие дерматозы (чесотка, вшивость, экзема, флеботодермия и др.), поскольку могут возникать на местах расче­сов, экскориаций, ссадин фликтены. У детей стрептококковое им­петиго может поражать и слизистые носовых ходов. При этом быстро лопающиеся фликтены оставляют эрозии, отделяемое ко­торых засыхает иногда в очень массивные корки, суживающие или закрывающие носовые ходы. На слизистой оболочке поло­сти рта после разрыва покрышек фликтен обнажаются ярко-красные эрозии, причиняющие значительные боли. Различают несколько клинических разновидностей стрептококкового импе­тиго.

При кольцевидном (1. annularis), или цирцинарном (I. circinata), импетиго на коже, обычно голеней, стоп, кистей, возника­ют крупные плоские пузыри, наполненные серозно-гнойным экс­судатом. Их центральная часть постепенно засыхает и превраща­ется в серо-желтую или желтую корочку, а периферическая продолжает увеличиваться. В результате образуются крупные высыпания, центральная корочка которых окаймляется фликтеной. Часто такие высыпания имеют вид гирлянд, полуколец, дуг и т. д.

При пузырном, или буллезном, импетиго (I. bullosa) на коже также голеней, стоп, кистей появляются крупные пузыри величи­ной с лесной орех и больше, наполненные мутноватым содержи­мым. Их покрышки могут быть напряженными или дряблыми. После вскрытия пузырей обнажаются округлые мокнущие эро­зии, постепенно покрывающиеся желтыми корками.

Поверхностный, или субэпидермальный, панариций (Panaricium superficiale, или tourniole), называемый также стрептокок­ковой паронихией, возникает как осложнение при наличии сса­дин, проколов, заусениц, царапин пальцев кисти. В таких случа­ях фликтена подковообразно окаймляет ногтевую пластинку вдоль заднего и боковых околоногтевых валиков.

Сифилоподобное постэрозивное папулезное импетиго (I. раpulosa posterosiva syphiloides) развивается у грудных детей в возрасте до года при неопрятном уходе за ними. У больного ре­бенка на ягодицах, на задней и внутренней поверхностях бедер, на половых органах вначале появляются воспалительные розово-красные пятна, а затем на их месте образуются дряблые пузыри. Последние быстро вскрываются и обнажают влажные эрозии. Основания последних постепенно подвергаются инфильтрации, и они становятся похожими на сифилитические эрозивные папулы; отличаются лишь отсутствием в отделяемом бледных трепонем. При импетиго отсутствуют и другие признаки сифилиса на коже и слизистых, а РВ отрицательная.

Заеда, или ангулярный стоматит (I. fissurica), проявляется образованием в углу рта (может быть и двусторонний) розово-красной влажной эрозии, окаймленной обрывками рогового слоя (остатки покрышки предшествовавшей фликтены). В глубине уг­ловой складки рта, в центральной части эрозии, возникает бо­лезненная трещина. По краям заеды могут наслаиваться желтые корочки.

Стрептококковая опрелость (Intertrigo streptogenes) начина­ется с появления на коже, обычно в области бедренно-половых и межъягодичной складок, а также под молочными железами (у полных женщин), в подкрыльцовых впадинах, в пупочной и заушной складках, в складках шеи (у младенцев), иногда в меж­пальцевых складках стоп, реже — кистей, очень дряблых, пло­ских фликтен, которые вследствие трения с соприкасающимися поверхностями или бельем быстро вскрываются и превращаютсяв эрозии. Рядом располагающиеся фликтены или эрозии слива­ются, в результате чего образуются крупнофестончатые ярко-красные мокнущие эрозивные участки. Они окаймлены обрывка­ми рогового слоя эпидермиса, лоскутами бывших покрышек дряблых фликтен. Отделяемое эрозий мутновато-серозное, а по краям, под обрывками эпидермиса,— серозно-гнойное или гной­ное. В глубине складок возникают продольные болезненные тре­щины. На здоровой коже у краев очага нередко могут появляться различные пиодермиты. В очагах поражения возникают жжение, боли, вследствие чего больные дети становятся беспокойными, раздражительными.

Стрептококковая опрелость чаще отмечается у полных людей, предрасположенных к повышенной потливости, страдающих са­харным диабетом, не следящих за чистотой кожи, а также у пло­хо ухоженных, перекармливаемых детей, длительно болеющих желудочно-кишечными заболеваниями. При гистопатологическом исследовании очагов стрептококкового импетиго или его разновидностей в серозном экссудате, заполняющем полость под роговым слоем, обнаружи­вается небольшое количество полинуклеаров и клеток эпидерми­са, а в шиповатом слое выявляются несколько расширенные меж­клеточные щели, в которых располагаются единичные полинуклеары.

Лечение стрептококкового импетиго сводится к многократ­ной обработке пузырей (фликтен) и окружающей кожи антисептическими растворами (2 % салициловый спирт, 40 % спирт и др.), после чего их покрышки вскрывают стерильной иглой или срезают ножницами (тоже стерильными). Затем эрозии 2 раза в день смазывают 1—2 % спиртовыми растворами бриллиантово­го зеленого или метиленового синего, жидкостью Кастеллани (фукорцином) и др. При лечении маленьких детей применяют водные растворы этих красок. При наличии корок на очаги на­кладывают на 2—4 ч повязку со стрептоцидовым линиментом, 2 % линкомициновой, гелиомициновой мазями или другими мас­ляными формами, включающими стрептоцид, тетрациклин и дру­гие антисептики. Участки после удаления корок обрабатывают растворами анилиновых красок. При распространенном стрепто­кокковом импетиго иногда назначают антибиотики или химиотерапевтические препараты, а также витамины.

Прогноз заболевания при своевременном правильном лече­нии и гигиеническом уходе за кожей благоприятный.

Стрептококковое импетиго и его разновидности необходимо отличать от наследственного буллезного эпидермолиза, сифи­литической и акантолитической пузырчатки, многоформной экссудативной эритемы, дисгидрозиформной эпидермофитии, герпетиформного дерматоза Дюринга, герпетиформной экземы, от кандидоза кожи.

Простой лишай лица, или эритематозно-сквамозная стрептодермия, белый лишай (Pityriasis faciei simplex), чаще встреча­ется у детей дошкольного и школьного возраста. При нем на ко­же лица, ушных раковин, реже — туловища и верхних конечно­стей появляются округлые или овальные пятна, величиной от одно- до пятикопеечной монеты, иногда более крупных размеров. В области пятен изредка бывает едва уловимая эритема. Пятна покрыты нежными, отрубевидными, серовато-белыми шелуша­щимися чешуйками. Иногда шелушение бывает столь незначи­тельное, что чуть ли не единственным признаком заболевания является серовато-белый цвет высыпаний, которые особенно вы­деляются на загоревшей коже (белый лишай).

Простой лишай лица нередко сочетается с другими формами стрептококкового импетиго (с заедой, заушной стрептодермией и т. д.), но может развиваться и как самостоятельное заболева­ние.

При гистопатологическом исследовании очага заболевания выявляются рыхлый роговой слой и паракератоз.

Для лечения простого лишая лица (а также других обла­стей тела) очаги поражения смазывают 2—3 % белой ртутной, тетрациклиновой, гелиомициновой, риодоксоловой или линкомициновой мазью либо 5% (10%) стрептоцидовой мазью, 5% стрептоцидовым линиментом. Купать ребенка во время лечения не рекомендуется.

Прогноз заболевания благоприятный.

Для предупреждения развития простого лишая ребенка после купания в водоемах необходимо тщательно вытирать чи­стым полотенцем.

Простой лишай следует дифференцировать от псевдо­лейкодермы при разноцветном лишае, от себореи и витилиго.

Снижения трудоспособности данное заболевание не вызывает.

Хроническая диффузная стрептодермия (Streptodermia diffli­sa chronica), или стрептококковый эпидермодермит, является хронической формой стрептококкового импетиго. Процесс обычно локализуется на коже голеней, вокруг сосков молочных желез, реже под ними (у женщин) и в заушных складках. Очаг пораже­ния обычно располагается асимметрично, захватывает большой участок кожи, имеет фестончатые очертания, окаймлен воротнич­ком из нависающих обрывков рогового слоя (краевые остатки лопнувших покрышек предшествовавших фликтен). Цвет кожи очага насыщенно-красный. Пораженные участки влажные, мок­нущие, эрозивные, чередуются с наслоениями тонких, а иногда и толстых массивных пластин-корок, проявляют склонность к увеличению по периферии.

При гистопатологическом исследовании очагов данного заболевания в серозном экссудате, заполняющем подроговую полость, обнаруживаются полиморфноядерные лейкоциты и микробы; небольшие лейкоцитарные инфильтраты (при сифилоподобном импетиго инфильтрат диффузный, значительно вы­раженный, с примесью лимфоцитов), расширенные кровеносные сосуды.

Для лечения заболевания при наличии эрозий, мокнутия применяют примочки (3 % раствор танина, 0,25 % раствора ни­трата серебра, растворы риванола 1 :1000, фурацилина 1 : 5000 и др.). Наслоения корок снимают при помощи повязок со стрепто­цидовым линиментом, вазелиновым или растительным маслом, включающим 2—5 % тетрациклина, стрептоцида, 2 % салицило­вой кислоты и др. После этого очаги обрабатывают растворами анилиновых красок. Назначают антибиотико-, иммуно- и витами­нотерапию (витамины А, В12, С). При появлении признаков экзе-матизации, кроме того, проводят гипосенсибилизирующую тера­пию.

Прогноз заболевания благоприятный.

Профилактика хронической диффузной стрептодермии сводится к предотвращению травмирования кожи голеней и дру­гих участков и своевременной санации ее повреждений.

Хроническую диффузную стрептодермию необходимо дифференцировать от микробной экземы, липоидного некробио­за кожи, пустулезного псориаза.