32. Онихомикозы. Возбудители, клинические формы, лечение.

Этиология. Поражение ногтей вызывают следующие грибы:1)дерматофиты (T.rubrum, T.mentagrophytes v.interdigitale, E.floccosum, T.violaceum, T.tonsurans,T.schonleinii, M.gypseum), 2)дрожжеподобные грибы рода Candida, 3) плесневые грибы (Scopulariopsis brevicaulis, Реnicillium. spp и др.). У половины больных онихомикозы вызваны различными ассоциациями выше перечисленных грибов и в большинстве случаев сочетаются с микозом стоп и кистей.

Эпидемиология. Онихомикозы - это антропонозная инфекция. Заболевание может передаваться при тесном контакте с больным или опосредовано - через предметы, которыми он пользовался. Инфицирование может происходить в местах общественного пользования, в семье и на производстве. Развитию заболевания из экзогенных факторов способствуют мелкие травмы, ношение резиновой обуви, повышенная потливость. Основным эндогенным фактором являются снижение резистентности организма, связанное с эндокринными нарушениями, хроническими инфекциями, соматическими заболеваниями, иммунодефицитное состояние.

Клиника.

Онихомикоз, обусловленный T. mentagrophytes v.interdigitale

У 1/3 больных поражаются ногти стоп. Обычная локализация - I и V ногтевые пластинки. Ногти кистей эти грибы не поражают. Со свободного или бокового края ногтя появляются желтые пятна. Со временем развивается подногтевой гиперкератоз, пластинка становится ломкой, крошится. Поражение захватывает всю ногтевую пластинку до заднего валика. Ногтевая пластинка теряет блеск и может отслаиваться от ногтевого ложа.

Микоз, обусловленный T.rubrum.

Поражаются все ногти кистей и стоп. Поражение начинается в виде беловатых, беловато-желтых продольных полос на боковой поверхности ногтевой пластиной. Грибы могут поражать ноготь и со свободного края в виде подногтевого гиперкератоза. Выделяют 3 типа поражения ногтя. Нормотрофический тип, когда только появляется изменение цвета ногтя или небольшое разрыхление со свободного края. Трофика ногтевой пластинки не страдает.

Гипертрофический тип поражения характеризуются утолщением ногтя за счет подногтевого гиперкератоза. Ногти тусклые неровные, желто-серого цвета, крошатся. Особенностью данного микоза является частичное поражение ногтевой пластинки, область луночки часто остается интактной. Атрофический тип характеризуется истончением ногтя, разрушением его или отслойкой от ногтевого ложа в виде онихолизиса или койлонихий.

Паховая эпидермофития.

Редко могут поражаться I и V ногтевые пластинки стоп.

Хроническая трихофития.

У 30% больных поражаются ногти кистей. Поражение ногтевой пластинки начинается с появлением пятен беловато-серой окраски, в последующем ноготь утолщается за счет подногтевого гиперкератоза и приобретает грязно-серый цвет. Ногти крошатся, могут отслаиваться от ногтевого ложа.

Фавус.

Чаще вовлекаются в патологический процесс ногти кистей, реже стоп. Изменение ногтевой пластинки начинается из центра в видежелтоватого пятна (скутулы), которое постепенно увеличивается вразмере, захватывает весь ноготь. Ногтевая пластинка утолщается, теряет блеск, становится неровной, крошится.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей. Это часто встречающаяся форма кандидоза. Начинается с поражния ногтевого валика. Задний валик становится отечным, подушкообразно нависает над ногтем. Кожа гиперемирована, напряжена, утрачивает свой рисунок, становится тонкой и блестящей. Характерно исчезновение ногтевой кожицы (эпонихиума) и появление по краю ногтевого валика шелушения серебристыми чешуйками. При надавливании на область заднего валика иногда выделяется крошковатый гной. В процесс вовлекаются боковые ногтевые валики. Боль пульсирующая. Процесс захватывает ногтевую пластинку. Задние и боковые края ногтя становятся мягкими, приобретают буровато-коричневую окраску. Боковые края ногтя отделяются от ногтевого ложа. В результате обострений на ногтевой пластинке образуются поперечные волнообразно чередующиеся борозды. Может быть отторжение ногтевой пластинки (онихомадезис).

Лечение. При онихомикозах, вызванных дерматофитами - внутрь общие антимикотические препараты (низорал, орунгал, ламизил, гризеофульвин), если оказалась неэффективным наружная терапия. При онихомикозах, вызванных дрожжеподобными, плесневыми грибами или ассоциациями грибов гризеофульвин не целесообразно назначать. Препаратами выбора являются низорал, ламизил, орунгал. Низорал назначается по 200 мг в сутки на 3-4 месяца и более до отрастания прозрачных ногтевых пластинок. Ламизил по 250мг 1 раз в день во время или после еды. Продолжительность лечения в среднем составляет 3 месяца, но при недостаточной эффективности лечение может быть продолжено до 6 месяцев. Орунгал назначают один раз в день по 1 капсуле (100мг) в течение 2-6 месяцев. При пульстерапии орунгалом рекомендуется больным с поражением ногтей стоп принимать препарат по 2 капсулы 2 раза в день в течение одной недели с последующим перерывом в течение 3 недель, затем недельный курс повторить дважды. Следовательно, при онихомикозе стоп проводится 3 пульса с 3 недельным перерывом (1неделя, 5 неделя и 9 неделя). При онихомикозе кистей - 2 пульса орунгала (1 неделя и 5 неделя лечение по 2 капсулы 2 раза в день после еды). Лечение ламизилом или оругалом можно проводить без наружного лечения, но длительность терапии увеличивается на 1-2 месяца.

Из патогенетических средств обязательно назначаются ангиопротекторы, иммуностимулирующие средства, витамины, адаптогены. Лечение гризеофульвином, низоралом необходимо сочетать с наружной терапией, которая складывается из 2 этапов: I - удаление пораженных ногтей или частей ногтя. Удаление может быть проведено хирургическим путем или консервативно. Для этой цели могут быть применены кератолитические пластыри (20% уреапласт) или мазь А.Н.Аравийского (безводный ланолин и йодистый калий в равных частях), микоспор-набор для ногтей с обязательной защитой мягких тканей, окружающих ноготь, полосками лейкопластыря. Накладывается мазь на ногти на 4-5 суток. После снятия повязки и содовой ванночки размягченный ноготь удаляется кусачками. Если пораженные части ногтя удалены частично, то повязку с кератолитическими мазями повторяют до тех пор, пока не будут удалены все участки гиперкератоза и не будет подчищено ногтевое ложе и край ногтя. На этом I этап лечения можно считать эаконченым. На П этапе основное внимание уделяется лечению ногтевого ложа и отрастающей прозрачной ногтевой пластинки. Ежедневно 2 раза в сутки в течение 5 дней после подчистки ногтя, на ногтевое ложе наносят жидкость N I Андриасяна (уксусная кислота 40% - 40,0, глицерин - 20,0, спирт этиловый 96гр - 50,0). В следующие 5 дней ногтевое ложе смазывается жидкостью N 2 (молочная, салициловая кислота по 10,0, резорцин 2,5, коллодий до 50,0) 2 раза в день слой на слой не снимая. На 6 день - повязка с 5% салициловой мазью. На 7 день - горячая содовая ванночка и чистка. Затем лечение повторяют до полного отрастания ногтя. Для лечения ногтевого ложа можно использовать 20% раствор салицилово-бензойной кислоты в димексиде, который наносится на ногтевое ложе по I капле 2 раза в сутки после ежедневной подчистки. А также можно использовать любые фунгицидные мази (5% салициловую мазь, миконазол, канестен, линимент гризеофульвина, гримексал, лак батрафен, лак лоцерил, мази микоспор, травоген, ламизил, низорал и др.). Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение всех клинических проявлений, полное отрастание ногтей и 3-кратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через 2 и еще через 2 месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется осуществлять I раз в 3 месяца в течение года. Профилактические мероприятия такие же, как и при микозе стоп.