56. Кожные тесты. Правила постановки и оценка результатов.

Постановка кожных тестов является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные тесты.

Для проведения кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья.

Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.

В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов.

Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие: обострения основного заболевания; острых интеркуррентных инфекционных заболеваний; туберкулеза и ревматизма в период обострения процесса; нервных и психических заболеваний в период обострения; болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации; анафилактического шока в анамнезе; беременности и периода лактации.

Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста.

Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител.

Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на(в) кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами. В коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфического аллергологического обследования.

Кожные пробы ставят обычно на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3–5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов для диагностики.

При аллергических заболеваниях кожи пробы ставят на участках, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).   

Капельные и аппликационные пробы

Показания к применению капельных и аппликационных тестов: подозрение на очень высокую степень чувствительности; диагностика контактного дерматита; диагностика профессиональных заболеваний у работников химической и нефтеперерабатывающей промышленности; диагностика фотодерматозов.

Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей.

При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24–48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры и др., марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции).

При отсутствии реакции через 48 ч, проба считается отрицательной.

Прик–тесты

Основным методом кожного тестирования при специфической аллергодиагностике является проба уколом (prick-укол), или прик-тест. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами.

Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами; требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов. Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины производится укол в кожу на глубину не более 1–1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости.

Для постановки прик-тестов используют специальные прик-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина используется отдельный ланцет. Оценку проб производят через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру. По сравнению со скарификационными пробами в ответ на prick-тест значительно реже возникают ложноположительные реакции.   

Скарификационные тесты

В настоящее время эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют использовать скарификационные кожные тесты для диагностики аллергии ввиду их низкой информативности.

Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, при их постановке могут достаточно часто возникать ложноположительные реакции. На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5–6 аллергенами.

Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным раствором гистамина 1:10 000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи.

Через 10 мин капли промокают отдельными для каждой капли аллергена и контролей стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 мин.

Оценка скарификационных кожных проб

Результат реакции	Условные обозначения	Описание реакции
Отрицательный	–	Размеры, как в контроле с разводящей жидкостью
Слабоположительный	+	Волдырь диаметром 2–3 мм с гиперемией, заметен только при натягивании кожи
Положительный	++	Волдырь диаметром не более 5 мм, окруженный гиперемией, заметен без натягивания кожи
Резко положительный	+++	Волдырь диаметром не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями
Очень резко положительный	++++	Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями
Сомнительный	+–	В месте скарификации гиперемия без волдыря

Внутрикожные тесты

Внутрикожные тесты более чувствительны, чем скарификационные, но менее специфичны. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный.

Обследованию с инфекционными аллергенами подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, крапивницы и т.д. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции.

Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами необходимо добиться ремиссии заболевания. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции.

При подозрении на наличие сенсибилизации к грибкам необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с аллергенами грибков исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы. К таким продуктам относятся плесневые сорта сыров, кефир, творог, пиво, шампанское, квас и др. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, так как при этом возможна активация местных реакций спустя 24 ч. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов.

Техника постановки такова: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70% спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл инфекционного или грибкового аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть 10-кратно меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина.

Аллергия к инфекционным агентам и грибкам может протекать по немедленному и замедленному типу, поэтому результат постановки проб оценивают через 20 мин,  24 ч и 48 ч. Кроме того, у части больных наблюдаются так называемые отсроченные реакции (через 6–8 ч), которые также должны быть учтены (табл. 4).

   Внутрикожные пробы отличаются меньшей специфичностью и довольно часто дают ложноположительные результаты, кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 3–5.

Информативность кожных тестов зависит от многих факторов, в связи с чем возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования.

Основные причины ложноотрицательных результатов кожных тестов: инактивация аллергена в результате неправильного его хранения; использование аллергенов с истекшим сроком годности; снижение реактивности кожи (пожилой и старческий возраст, заболевания нейроэндокринной системы и др.); прием пациентом в период проведения кожного тестирования антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, антимедиаторных средств и других медикаментов, тормозящих высвобождение гистамина из клеток-мишеней или снижающих реактивность кожи; нарушение техники проведения кожного тестирования; постановка кожных тестов ранее, чем через 4 нед после системной реакции (истощение антител); ранний детский возраст.

Основные причины ложноположительных результатов кожного тестирования: нарушение техники проведения кожного тестирования; загрязнение аллергена посторонними примесями при неправильном его хранении; уртикарный дермографизм.