2.Прионные болезни (губкообразная энцефалопатия) – группа нейродегенеративных заболеваний человека и животных, вызываемых инфекционными белками (прионами).

Болезнь Крейтцфельда- Якоба, куру, с-м Герстманна-Штраусслера-Шейнкера и фатальная инсомния. Спорадические, инфекционные и наследственные формы. Этиология, патогенез: Короткое плечо 20 хромосомы – более 30 мутаций, 129 кодон – валин, метионин -прионный белок. Патологическая его изоформа резистентна к протеазе К, УФ, Р-излучению, нагреванию. Накапливается в цитоплазменных везикулах, синаптических структурах,- высвобождается во внеклеточное пространство и откладывается в амилоидных бляшках. Способна трансформировать нормальный прионный белок в инфекционную форму. Прионный белок контагиозен и при длительном нахождении в формалине. 2 этапа патогенеза: инвазия патологического прионного белка (интрацеребральная, перитонеальная, пеоральная), клетки крови (лимф, макроф, дендритные клетки) – органы лифморетикулярной системы (селез, лимфоузлы), может концентрироваться в хронических очагах воспаления – репликация белка « этап- проникновение в ЦНС (по вегетативным волокнам или минуя ЛРС) – накопление в цитозоле и синапсах, окислительный стресс, эксайтотоксичность – неврологическая симптоматика. В настоящее время доказана передача прионной болезни от человека человеку при каннибализме (куру), при случайной инокуляции прионов – при различных хирургических и медицинских манипуляциях, н-р при использовании ТМОи роговицы, использовании гормона роста или гонадотропина, полученных из гипофиза людей (ятрогенная болезнь К-Я), а также при употреблении в пищу мясных продуктов, полученных из зараженных коров (новый вариант болезни К-Я).

Патоморфология: атрофия г/м, спонгиоформная дегенерация, атрофия нервных клеток, астроцитарный глиоз, амилоидные бляшки, отсутствие воспалительной реакции. Классификация по мутации гена, кодирующего прионный белок. БКЯ-фатальное заболевание, 90% спорадические формы, 10% наследственные и приобретенные. Основной клинический симптом – быстро прогрессирующая деменция, как правило, сочетающаяся с миоклонусом. Заболевание обычно развивается у лиц пожилого возраста60-65. Продолжительность в среднем 8 мес, 90% больных умирают в течение 1го года (2мес-2года). 5 стадий развития болезни: Продромальна: у 1\3 пациентов, за недели и месяцы до проявления 1х признаков прогрессирующей деменции. Вегетативные нарушения (астения, нарушения сна и аппетита, снижение массы тела, утрата либидо), неопределенные болевые ощущения, нарушения внимания, памяти и мышления, изменения в поведении в виде апатии, паранойи, деперсонализации, безответственности и неадекватности, эпизоды дезориентации, галлюцинаций и эмоциональной лабильности.

Первые проявления заболевания: зрительные нарушения – диплопия, нечеткость зрения, изменение полей зрения, зрительная агнозия; головные боли, головокружение, неустойчивость и дизестезия в конечностях.

Развернутая: Клиническая тетрада- подострая прогрессирующая деменция, миоклонии, типичные периодические комплексы на ЭЭГ и нормальный состав ликвора. Нарастающее нарушение памяти и пространственной ориентации, нарушения поведения в виде депрессии и эмоциональной лабильности. Часто миоклонии, э/п, пир и мозжечковые нарушения.

Финальная: деменция, акинетический мутизм, расстройство сознания, спастические параличи и гиперкинезы, децеребрационную ригидность, распространенные миоклонии, трофические нарушения, нарушения дыхания центрального типа, которые являются причиной гибели этих пациентов.

Реанимационные мероприятия не показаны. Тем не менее, их проводили отдельным больным по социальным причинам - стадия продленной жизни (апаллический синдром, гиперкинезы, контрактуры суставов, миоклонии, кахексия). В этом состоянии больной может находиться до 1 года. Основная причина смерти – сердечная недостаточность.

Диагностика. Критерии диагностики: достоверная, вероятная, возможная БКЯ (продолжительность болезни менее 2 лет, прогрессирующая деменция, двигательные нарушения в виде пирамидных, ЭП и мозжечковых симптомов, изменения со стороны зрения, миоклонус; МРТ церебральная атрофия; ЭЭГ – 2х или 3хфазные острые волны частотой 1-2 Гц, на фоне сниженной общей активности; в ликворе атипичный белок 14-3-3). Специфического метода лабораторной диагностики не существует. Биопсия головного мозга. Дифф диагноз:системные васкулиты, энцефалиты, метабол и токс энцефалопатии, нормотензивная гидроцефалия, нейродегенеративные заболевания, паранеопластический синдром, СПИД, митохондриальные. Литиевые энцефалопатии.

Лечение: этиологической и патогенетической терапии нет. На ранних стадиях применяют симптоматическую терапию, направленную на устранение поведенческих нарушений, расстройства сна и миоклоний (амфетамины, барбитураты, антидепрессанты, бензодиазепины, нейролептики), на поздних – поддерживающая. Хвинаркин, хлорпромазин? Профилактика: ограничение использования лек преп из тканей крупного рогатого скота, ограничение трансплантации (ТМО, тканей), переливания крови, назначения препаратов крови от больных с деменцией. Правила работы с больными СПИДом. Уничтожение инструментов после БКЯ.

3.Спиноцеребеллярные дегенерации – гетерогненная группа прогрессирующих заболеваний НС, основным клиническим проявлением которых является нарушение координации движений, обусловленное дегенерацией афферентных и эфферентных нейрональных систем. Наиболее распространенные из всех наследственных заболеваний, поражают лиц трудоспособного возраста и неизбежно приводят к инвалидизации больных. Широкий фенотипический полиморфизм, переходные и атипичные формы, отсутствие четких критериев прижизненной диагностики, неизвестны биохимические маркеры. Классификация по клиническому синдрому и морфологической картине

Болезнь Фридрейха – самая частая СЦА, первая описанная. АРтип наследования (9хромосома), плейотропное действие. Дегенерация задних и боковых столбов СМ, особенно в каудальных отделах, дегенерация 3,5,9-10,12 пар ЧМН, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и верхней ножки мозжеча, иногда больших полушарий. Дебют в подростковом, юношеском возрасте. Сочетание невральных и экстраневральных симптомов. Невральные: атаксия, арефлексия, дизартрия, нарушение глубокой чувствительности, слабость и атрофии мышц ног, позднее рук, гипотония, Бабинский, снижение слуха, атрофия ЗН, при длительном тесчении – нарушение функции тазовых нервов, деменция. Экстраневральные: кардиальные – гипертрофическая, реже дилатационная кардиомиопатия – ЭКГ, ЭхоКГ,; опережение невральных симптомов, наблюдение у кардиолога, частая причина смерти. Скелетные –сколиоз, полая стопа («Фридрейха» - не специфично), деформации пальцев рук, ног; эндокринные – СД, гипогонадизм, инфантилизм, дисфункция яичников; катаракта. Диагностика: МРТ СМ – атрофия СМ, придлительном течении – ствола ГМ и мозжечка. КТ- слабая степень атрофии мозжечка, для диагностики с др атаксиями. ЭНМГ-отсутствие или значительное снижение амплитуды ПД чувствительных нервов конечностей при сравнительно небольшом снижении скорости проведения импульса по двигательным нервам. ЭКГ, ЭхоКГ, Р позвоночника, БАК .ДиффДЗ: другие СЦА, обменные болезни, РС.

Наследственная спастическая атаксия – спинальная форма гередоатаксий, СЦА+мышечная спастичность. Генетически гетерогенная (АР, АД, Х-сцепленный). Клиники полиморфна. Дебют – 30-50 лет при АД наследовании, первые годы жизин – при АР и Х-сцепленном. Течение неуклонно прогрессирующее, его темп варьирует в широких пределах. Комбинация мозжечковой атаксии. Пирамидносй спастичности в ногах без развития парезов (тонус, гиперрефлексия, клонусы, патологические сгибательные знаки), в руках – гиперрефлексия, патологические знаки. Дополнительно бывают – дизартрия, атрофия ЗН, дегенерация сетчатки, глазодвигательные расстройства, деменция, экстрапирамидные и чувствительные расстройства. МРТ-СМ – атрофия СМ, особенно в люмбосакральном отделе. Дифф дз: РС, болезнь Штрюмпеля.

АД-СЦА – гетерогенная группа, 25 типов молекулярных атаксий по гену, вызвавшему мутацию (экспансии, замена, делеция). СЦА1-8 наиболее распространенные, 70% от всех АД-атаксий. Оливопонтоцеребеллярная атаксия (СЦА 1 и 2 типа) – изменение нижних олив продолговатого мозга, ядер и поперечных волокон моста мозга и мозжечковой коры., СЦА 1го типа 6хр, 2го типа (12хр), экспансия ГАГ-триплетов. В ряде семей имеет место феномен антиципации, т.е. появление болезни в более молодом возрасте в каждом последующем поколении, при передаче гена по отцовской линии. Меж- и внутрисемейный полиморфизм. Морфологически – по всей ЦНС, мультисистемность поражения. Начинается на 3-4-м десятилетии жизни. Мозжечковые симптомы (типичная атактическая походка, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация, интенционный тремор в руках, нарушение почерка, дизартрия), экстрапирамидные (тремор, миоклонии, торсионно-дистонические гиперкинезы, иногда превалируют в клинической картине), пирамидные, спинальные, глазодвигательные расстройства, деменция, иногда атрофия ЗН, дегенерация сетчатки, катаракта. КТ, МРТ (истончение средней ножки мозжечка, расширение расширение ликворных пространств, атрофия моста и продолговатого мозга, реже СМ, демиелинизация поперечных волокон моста – поперечная полоска вентрально от покрышки). Неуклонное прогрессирование в течение 10-15 лет, глубокая инвалидизация, причина смерти -часто инфекционные осложнения.Дифдз: РС, ЦВЗ, объемный процесс в ЗЧЯ, аномалия Арнольда-Киари, нормотензивная гидроцефалия.

СЦА3го типа (болезнь Мачадо-Джозефа) 14 хр, экспансия, высокая пенетрантность, феномен антиципации, выраженный клинический полиморфизм, меж- и внутри семейный. Дебют болезни 20-60 лет. Мозжечковая атаксия, пирамидная, экстрапирамидная симптоматика (паркинсонизм, мышечная дистония), периферические амиотрофии, моторно-сенсорная невропатия. Дополнительные: прогрессирующая наружная офтальмоплегия, выпученные глаза, своеобразные подергивания мышц лица и языка при целенаправленных движениях. Продолжительность заболевания 20 лет, причина смерти различные инфекционные осложнения. МРТ-значительное расширение 4 желудочка при относительной сохранности коры и червя мозжечка, моста.

Спиноцеребеллярная атаксия 4го типа представляет собой редкую форму аутосомно-доминантных атаксий, для которой характерно сочетание прогрессирующих координаторных нарушений с сенсорной невропатией.

СЦА 5го (церебеллооливарная атрофия Холмса)11 хр и 6го типа 19 хр, мозжечковая атаксия «в чистом виде». Начинаются после 40-50 лет. Мозжечковая атаксия в ногах. Динамическая атаксия в конечностях и дизартрия являются менее выраженными, признаки мультисистемного поражения мозга отсутствуют. МРТ-изолированная атрофия червя и верхней поверхности полушарий, расширение цистерн ММУ, сохранность ствола.Темп прогрессирования медленный, больные на протяжении десятилетий сохраняют способность к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию. Не влияют на продолжительность жизни.

Специфическим проявлением СЦА 7го типа является сочетание мозжечково-пирамидного синдрома с прогрессирующей дегенерацией. Нарушения зрения могут на несколько лет опережать развитие координаторных расстройств. Диагностика. КТ, МРТ – характерны расширение субарахноидальных пространств полушарий и червя мозжечка, истончение средней ножки мозжечка и демиелинизация поперечных волокон моста, расширение IV желудочка, большой цистерны, цистерн ствола, в ряде случаев – атрофические изменения больших полушарий мозга. Единственным достоверным методом диагностики является прямое ДНК-тестирование. Проведение пренатальной ДНК-диагностики позволяет проводить профилактику повторных случаев заболевания в консультативных семьях.

Врожденная атрофия мозжечка – сборная группа синдромов. Аплазия или атрофия? Спорадические и семейные. Генетически гетерогенны. Клинически: общая задержка моторного развития ребенка неа первом году жизни. Мозжечковая атаксия, интенционный тремор, тремор головы, осцилляции туловища, нистагм. Течение мягко прогрессирующее со стабилизацией процесса после 10-12 лет. Дополнительная симптоматика вариабельна (задержка психического развития, роста, пирамидность, гидроцефалия, дизартрия, зрачковые и глазодвигательные нарушения, атрофия зрительного нерва, глухота).КТ, МРТ – атрофия червя мозжечка, расширение верхнй мозжечковой цистерны, реж полушарий мозжечка. Дифференцировть от ДЦП.

Атаксия-телеангиэктазия, синдром Луи-Бар, Бодер-Седжвика – АР тип наследования, 11 хр. Мультисистемное поражение (ЦНС, кожа, СС, иммунная система, эндокринная, костная). Дебют на 1-2 году жизни. Прогрессирующая мозжечковая атаксия – к 10-15 г самостоятельно не передвигаются. Интенционный тремор, осцилляции головы и туловища, нарушение координации, мышечная гипотония, угнетение глубоких рефлексов, хореоатетоидные гиперкингезы, нарушение движения глазных яблок, нарушение психического развития. Экстраневрально: телеангиэктазии склер, конъюнктивы глаза, век, ушных раковин, спинки носа,локтевого сгиба, подколенной ямки; дисплазия вилочковой железы; склонность к частым инфекционным заболеваниям (бронхо-легочным), онкологическим (лимфомы, раки, бластомы); симптомы прогерии – седина, атрофии, сенильный кератоз; эндокринные – СД, гипогонадизм, нарушение роста. Лабораторно: высокий уровень альфа-фетопротеина, низкий уровень иммуноглобулинов А, Е, джи. КТ, МРТ- атрофия червя и полушарий, расширение стволовых цистерн.

СЦА с дефицитом витамина Е, синдром Бассена-Корнцвейга – АР наследственное заболевание, 8 хр, начало на 1-2 десятилетии жизни, прогрессирующий атактический синдром, задержка психо-физического развития, дегенерация сетчатки, изменения липидного профиля, снижение содержания витамина Е, акантоцитоз – эритроциты.М.Б. хроническая кишечная мальабсорбция, стеаторея, нарушение нормального липидного спектра, дефицит других жирорастворимых витаминов. В лечении – вит Е – патогенетический элемент.

Синдром Маринеску-Шегрена - АР, начало до 10 лет Триада: раннее развитие катаракты (1 год, 5-10 треб операция), мозжечковая атаксия (прогрессирующая на фоне общей моторной задержки развития), задержка психического развития (умеренно и не прогрессирует). Дополнительно: амиотрофии, периферические невропатии, гиперрефлексия, эпиприпадки, скелетные деформации, эндокринные нарушения.

Миоклоническая мозжечковая диссинергия Ханта – АР или АД с неполной пенетрантностью. Начало до 20 лет. Мозжечковая атаксия, преимущественно динамическая, миоклонусы при выполнении целенаправленных движений, эпилептические припадки. Неуклонно прогрессирует.

Лечение: Этио, патогенетического нет. Опыт применения тиреотропинрилизинг-гормона (уменьшение отдлеьных мозжечковых симптомов и замедление неарастания), холин, лецитин и антихолинэстеразные средства. Витамины группы В, Е, церебролизин, ноотропы. ФТЛ (массаж, парафин, электрофорез с миорелаксантами при спастичности, или с атропином на мочевой пузырь при неудержании мочи, электростимуляция при парезах), ЛФК. симптоматическое. ССС, амиотрофии (ретаболил, вит Е), спастичность (миорелаксанты), экстрапирамидные (клоназепам, холинолитики, антидофаминергические нейролептики-эглонил, галоприодол. Оперативное лечение). Иммунотерапия при атаксии-телеангиэктазии.

Билет №12.

1.Акинетико-ригидный синдром (паллидарный, амиостатический, гипертоническо-гипокинетический синдром, паркинсонизм) симптомокомплекс поражения паллидума -синдром, характеризующийся любым сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной недостаточностью. Классификация: первичный (БП, ЮП), вторичный (сосудистый, лекарственный, токсический, энцефалитический, постгипоксический, травматический, опухолевый, гидроцефалический), паркинсонизм-плюс (ПНП, МСА, ДТЛ, П-БАС-деменция. КБД, БКЯ, Альцгеймера, Гентингтона, Галленвордена-Шпатца, спино-церебеллярные дегенерации, Флера, ГЛД, нейроакантоз). Клинически: двигательные синдромы - тетрада: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость.Гипокинезия : брадикинезия, олигокинезия, походка, ахейрокинез, поза просителя, лицо, речь, феномен застывания, парадоксальной кинезии, топтание на месте; на начальных стадиях- неловкость и затруднение мелких движений – искать. Ригидность: гипертонус по пластическому типу. «восковая ригидность, свинцовая трубка», феномен «зубчатого колеса». Фиксация позы, поза сгибателей, просителя.Тремор покоя 4-8 Гц, варьирует по интенсивности в течение дня, пальцев кисти, реже нижних конечностей и подбородка, напоминает действие при счете монет или скатывании пилюль. Уменьшается при произвольном движении, исчезает во сне, усиливается при волнении или произвольном движении другой конечности.Постуральная неустойчивость. –снижение или отсутствие способности поддержания положения центра тяжести тела, что приводит к нарушению ходьбы и падениям. Замедленны и неадекатны предупреждающие постуральные реакции. ! широко ноги не ставят. Про-, латеро-, ретропульсии. Характерным является исчезновение всех проявлений в период засыпания больного. Сон-киллер ЭПС.Также характерны вегетативные расстройства (гиперсаливация=гипокинезия глотания, сальность лица, себорея, шелушение кожи, потливость или сухость кожи, задержка мочеиспускания, запоры, дизурические и сексуальные расстройства, ортостатическая гипотензия, вегетативные кризы, снижение обоняния, нар конвергенции, аккомодации) и нарушение психоэмоционального статуса (брадифрения, акайрия, деменция подкорково-корковая, депрессия, нарушение сна, психоз, галлюцинеции, нарушения сознания). «Мозаика разнообразных ятрогенных и присущих собственно БП симптомов». Периоды декомпенсации при отмене или снижении долы препаратов, интеркуррентных заболевниях, операциях, травме и др. На поздних стадиях: +моторные флуктуации, лекарственные дискинезии, акинетические кризы, вегетативные расттройства, когнитивные нарушения, депрессии. .