3.Семейная спастическая параплегия Штрюмпеля.

Генетически разнородная группа заболеваний, наследующихся по АД, АР и Х-сцепленному типам, основным проявлением которых является прогрессирующий нижний спастический парапарез. Классификация: молекулярно-генетическая, клиническая: изолированная параплегия и параплегия «плюс» (т.е. осложненная развитием признаков мультисистемного поражения мозга и др. органов).

Изолированные фенотипы наблюдаются чаще, чем осложненные формы болезни. Доброкачественная, 30-65 лет, медленнопрогрессирующая, злокачественная – более 35-40 лет, быстро прогрессирующая. Этиология, патогенез: мутация в гене – нарушение антеро- и ретроградного аксонального транспорта в результате повреждения непосредственно транспортной системы нейронов или энергообеспечивающего АТФ зависимого процесса. Поскольку аксоны пирамидных клеток наиболее протяженные, до 1 м, именно они наиболее ранимы и подвержены селективной гибели при нарушении аксонального транспорта. Гибель – от дистальных отделов – дегенерация по типу «дайинг бэк». Патоморфология: дегенерация пирамидных тратов боковых столбов СМ, преимущественно в каудальном направлении, задних столбах, спиноцеребеллярных трактах, на поздних стадиях- в стволе ГМ, в премоторной коре.

Клиника. Начало 1-70 лет, зависит от типа наследования. У детей – задержка двигательного развития, позднее начало ходьбы. В старшем возрасте – затруднение при ходьбе, беге, ограничение двигательной активности, быстрая утомляемость, скованность и тянущие боли в ногах, стягивающие судороги в мышцах ног. В статусе: типичная спастическая походка с затруднением сгибания ног в коленных и т/б суставах, затруднением отрывания стоп от пола. При многолетнем течении формируются контрактуры и деформации стоп (по типу Фридрейха), резко выраженный поясничный лордоз. Характерной особенностью пирамидности при данном заболевании является преобладание спастичности над парезами, при этом спастичность в положении лежа обычно выражена в меньшей степени, чем при ходьбе, в руках повышение мышечного тонуса и парезы наблюдаются лишь в поздней стадии заболевания. Глубокие рефлексы повышены, клонусы, стопные и кистевые патологические знаки. Иногда могут отмечаться легкий интенционный тремор, нистагм, императивные позывы к мочеиспусканию, снижение вибрационной чувствительности. МРТ: атрофии СМ на всем его протяжении, особенно в каудальном направлении. ССВП, ЗВП – повышено центральное время проведения. Параплегия –плюс: редко. Гетерогенно.

протекают тяжелее. Синдром Сильвера (+симметричные амиотрофии кистей). Синдром Тройер (дистальные атрофии рук и ног, атаксия, псевдобульбарный синдром, расстройство сфинктеров, снижение интеллекта, ЭМН – снижение скорости проведения по двиг нервам, исчезновение ПД чувствительных, МРТ- измнения перивентрикулярных отделов белого вещества). Неврологические нарушения: атаксия, дизартрия, нистагм, снижение интеллекта и дистальная амиотрофия ног, в некоторых случаях развиваются сенсорная полинейропатия, эпилептические приступы. Среди экстраневральных нарушений обнаруживают пигментную дегенерацию сетчатки, частичную атрофию ДЗН, патологию почек, сердца, ЖКТ, костной и эндокринной систем.

Лечение. Симтоматическое - снижение спастического мышечного тонуса. Миорелаксанты (баклофен (10-30 м/сут) и сирдалуд (до 20 мг/сут); назначается с мин. доз, с последующим медленным повышением до достижения клинического эффекта. Быстрое наращивание дозы антиспастических препаратов и их передозировка могут на фоне уменьшения спастичности приводить к усилению выраженности парезов и ухудшению походки. Ботулотоксин А. ФТЛ, (электрофорез с миорелаксантами, парафин или озокерит), расслабляющий массаж, ЛФК.

Билет №14

1.Мозжечок – часть г/м, производное дистальной стенки заднего мозга, расположенное в ЗЧЯ. Анатомически: древний, архевестибуло - клочрк и узелок; старый, палео, спино – червь; новый, нео, церебеллум – полушврия. 3 пары ножек (в-средний мозг, ср-мост, н-продолговатый мозг). Соматотопическое строение – червь – туловище, полушария – конечности. М мозжечка 10% от массы мозга, но здесь 50% всех нейронов г/м. Внутреннее строение: серое и белое вещество, дерево жизни, ядра (шатра – вестибуло-церебеллярис, шаровидное, пробковидное – спино, ретикуло, бульбо, нуклеосеребеллярис; зубчатое – оливо, кортикоцербеллярис), кора 3 слоя(нар молекулярный – корзинчатые клетки, средний ганглионарный – грушевидные Пуркинье – эфферентные клетки, внутренний гранулярный , зернистый – гранулярные клетки. Корзинчатые и гранулярные - афферентные)

Функции: М. осуществляет координацию движений без участия сознания. Координация движений туловища и конечностей (атаксия), соразмерность движений (дис, гиперметрия), реципрокная иннервация (асинергия), мышечный тонус (гипотония), координация равновесия и стабилизации центра тяжести (астазия, абазия), адаптационно-трофическая по Орбели (адиадохокинез).

Для выполнения координации движений требуется четкая и непрерывная обратная афферентация, информация о взаимоположении суставов, состоянии мышц и т.д. М. согласует быстрые (фазические) и медленные (тонические) компоненты двигательного акта благодаря двусторонним связям М с корой ГМ и мышцами. М. получает афферентныв импульсы от всех рецепторов, раздражающихся во время движения (проприо, вестибуло, зрительных, слуховых). Эти импульсы достигают М по его афферентным путям (нижние ножки М) и заканчиваются в его коре: от коры ГМ и олив в кору полушарий мозжечка, из СМ- в кору червя, от вестибулярных ядер – в кору клочка и червя. Обратные регуляторные импульсы начинаются от ядер М. (ядро шатра – к вестибулярныя ядрам, от шатра, пробковидного и круглого – к РФ, от зубчатого – через нижние ножки к оливам, через верхние – к красному ядру), включается в экстрапирамидную систему, и через рубро-, вестибуло-, ретикулоспинальные тракты и другие) доходят до передних рогов СМ или двигательных ядер ЧМН и по периферическим нервам к мышцам. Эта замкнутая система регулирует систему равновесия тела. Мозжечок связан с корой ГМ (красное ядро-таламус-кора ГМ). Этот замкнутый круг регулирует рефлекторные движения конечностей. «Мозжечковые импульсы, как тень, следуют за путем произвольных движений». Афферентные пути к мозжечку: через нижние ножки: спиномозжечковый задний Флексига, вестибуло- (ядра Дейтерса, Бехтерева), оливо-, ретикуло, и ядерномозжечковый, бульботаламический (Голля и Бурдаха), через средние – лобно-мосто и височно-теменно-затылочно-мосто-мозжечковые, через верхние – спиномозжечковый передний Говерса, покрышечно-мозжечковый. Эфферентные: через верхние – денторубральный, дентоталамический, денторетикулярный, через нижние- мозжечково-оливарный, вестибулярный, ретикулярный.

Нарушение функций мозжечка: Атаксия статолокомоторная (астазия, абазия, атактическая походка, «пьяная походка» в позе Ромберга отклоняется в сторону поражения.) и динамическая (интенционный тремор,мимопопадание, скандированная речь, мегалография). Дисметрия, гиперметрия (несоразмерность движений, проба Шильдера, пронация-супинация, молоточковая проба, с пластиковым стаканчиком). Асинергия (проба Бабинского горизонтальная и вертикальная, симптом обратного толчка Стюарта-Холмса, Ожеховского). Дисдиадохокинез (неловкость, замедленность, размашистость движений – пронация-супинация рук, отбивать ритм стопами). Гипотония. Нистагм (вертикальный – явная патология ствола и мозжечка. Может быть горизонтальным и вертикальным).

Атаксии: Корковая (лобная, височная) – признаки поражения коры и корково-мосто-мозжечковых путей, лоб, темя, гемитип; астазия-абазия, лобная, лисья походка, как на ходулях, гемиатаксия, отклонение в сторону, противоположную очагу; наличие других признаков лобного поражения (парезы, орального автоматизма, лобная психика и др). Вестибулярная (лабиринтная): нарушение функции лабиринтов, системное головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия, нистагм, снижение слуха на стороне поражения, вегетативные реакции, отклонение в сторону пораженного лабиринта, может усиливаться при закрывании глаз. Если больному в позе Ромберга (с закрытыми глазами) повернуть голову влево или вправо, то он и в таких случаях будет падать в сторону выключенного вестибулярного аппарата, т.е. соответственно вперед или назад. Периферическая вестибулопатия, опухоль ММУ, инсульт ЗЧЯ. Сенситивная (заднестолбовая, спинальная): поражение задних канатиков, нарушение глубокой чувствительности, усиливается при снятии контроля зрения, постепенно угасают глубокие рефлексы, снижается тонус, походка штампующая (больной с открытыми глазами ходит, расставляя ноги, не отклоняясь существенно от прямой линии, но не соразмеряет движений нижних конечностей, чрезмерно забрасывает их в коленных суставах, с силой опускает пятку на пол), контроль зрения. Резко нарушается состояние и походку закрывание глаз Фуникулярный миелоз, сифилис, РС, полинейропатия, опухоль задних столбов, ишемия СМ, рак желудка, В12 дефицитная анемия) Истерическая (функциональная): нет органической основы, демонтсративность, признаки, присущие функциональному заболеванию

2.Лейкодистрофии, лейкоэнцефалопатии – наследственные дегенеративные заболевания головного мозга с преимущественным поражением белого вещества головного и спинного мозга вследствие нарушенного синтеза миелина и/или его патологического распада. Гетерогенная группа заболеваний с разными молекулярными механизмами этиопатогенеза. Чаще аутосмно-рецессивные. Панэтничные, за исключением болезни Канавана – евреи ашкенази.

Лейкодистрофиям свойственны диффузное симметричное поражение белого вещества головного и спинного мозга. Для всех Л характерны задержка, а затем регресс психического развития, прогредиентно нарастающие спастический тетрапарез, псевдобульбарный и экстрапирамидный синдромы, наличие судорожных припадков, часто атрофия зрительных нервов. Одной из особенностей является наличие полиневропатии, связанной с периферической демиелинизацией.

Классификация. I-липидозы, поражающие белое вещество мозга: метахроматическая лейкодистрофия, глобоидно-клеточная лейкодистрофия, II – суданофильные лейкодистрофии: лейкодистрофия Пелицеуса-Мерцбахера, адренолейкодистрофия, III – спонгиозная дегенерация белого вещества Канавана, IV – лейкодистрофия с диффузной волокнистой формацией Розенталя (болезнь Александера).

Метахроматическая лейкодистрофия: наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется в возрасте от 1 года до 30 лет (1-4 г – инфантильная форма, 5-20 лет – ювенильная форма, позже 20 лет – взрослая форма). Нарастает мышечный тонус, нарушается координация движений, изменяется походка, появляются глазодвигательные расстройства, дизартрия, снижаются сухожильные рефлексы, грубо нарушается психическое развитие, в результате – олигофрения. Или деменция. Могут быть боли в животе, приступы лихорадки, судорожные пароксизмы. Через несколько лет развиваются тетраплегия, децеребрационная ригидность, декортикация, грубые псевдобульбарные и бульбарные нарушения, атрофия ДЗН, периферическая невропатия. В СМЖ возможно повышение содержания белка. Диагностике способствует выявление специфических изменений обмена сульфатидов: отсутствие или понижение содержания арилсульфатазы А в лейкоцитах и культуре фибробластов; тест Аустина с мочой – появление золотисто-коричневых телец, выявляемых при микроскопии осадка мочи, окрашенного толуидиновым синим; при КТ симметричные очаги пониженной плотности в белом веществе лобных и теменных долей, выявляется почти полная демиелинизация с дегенерацией демиелинизированных волокон, особенно выраженная в области моста и продолговатого мозга. Смерть наступает через 2-10 лет. Лечение: предпринимаются попытки лечения пересадкой костного мозга, которая приводит к замедлению или приостановке прогрессирования патологического процесса.

Глобоидно-клеточная Л Краббе: наследуется по аутосомно-рецессивному типу, проявляется в возрасте 2-6 мес. Сначала наблюдается остановка, а затем редукция физического и психического развития. При этом характерны приступы крика, центральный парез мышц конечностей, гиперестезия, позже – приступы мышечных спазмов, опистотонус вытянутыми и перекрещенными ногами, клонические судороги, провоцируемые раздражением покровные тканей, атрофия зрительных нервов, сопровождающаяся прогрессирующим снижением зрения, гипертермия. Болезнь длится 5-8 мес. В терминальной стадии отмечаются слепота, кахексия, судороги, децеребрационная ригидность, слабоумие. В ЦСЖ повышение содержания белка. При КТ выявляют увеличение полости задней ножки внутренней капсулы, таламуса, паравентрикулярного белого вещества. В белом веществе обнаруживают многоядерные глобоидные клетки, расположенные группами вокруг сосудов.

Суданофильные лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахера: Х-сцепленное рецессивное медленно прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением образования миелина. В зависимости от возраста дебюта различают врожденную, инфантильную, промежуточную и взрослую формы. Первые симптомы обнаруживаются с рождения – ротаторный нистагм, мышечная гипотония, стридор, хореоатетоз, тремор головы и конечностей. В дальнейшем утрачиваются раннее приобретенные навыки, возникают задержка психомоторного развития, симптомокомплекс паркинсонизма. Диагностика: МРТ выявляет диффузное повышение интенсивности сигнала от белого вещества, иногда визуализируются «островки» интактного миелина; пренатальная ДНК-диагностика. Лечение симптоматическое.

Адренолейкодистрофия: тип наследования рецессивный сцепленный с полом, сочетается с первичной недостаточностью функций коркового вещества надпочечников. Характерны спастические парезы, атаксия, снижение остроты зрения, слуха, в последующем – судорожный синдром, речевые нарушения, деменция. Быстро прогрессирует и в течение 1 года приводит к смерти.

Спонгиозная дегенерация белого вещества Канавана: наследование рецессивное сцепленное с полом, после рождения ребенок становится вялым, пассивным, характерны косоглазие, нистагм, атония мышц шеи и конечностей, адинамия. По мере развития болезни атония сменяется спастичностью. В дальнейшем - снижение зрения, слуха, нарушение глотания, хореоатетоз, эпилептические припадки, слабоумие.

Болезнь Александера (Розенталя): тип наследования аутосомно-доминантный. Выделяют детскую, ювенильную и взрослую формы. Проявляется спастическими парезами, характерно снижение зрения, нистагм, гидроцефалия, слабоумие. Через 2-3 года заболевание приводит к смерти.

Диагностика: МРТ, ДНК-диагностика. Лечение симптоматическое.

Лейкоэнцефалопатия – проявляется на фоне иммунодепрессии в период вызванного паповавирусами общего заболевания или вскоре после его завершения множественными очагами демиелинизации, а затем и генерализованной демиелинизацией ткани головного мозга. Клиническая картина многообразна: центральные парезы, параличи, экстрапирамидные симптомы, афазия, деменция, расстройства зрения, нарушение тазовых функций, кахексия. Болеют чаще мужчины в возрасте 40 - 60 лет. Больные обычно погибают в течение 6 месяцев от начала заболевания. СМЖ без особенностей. На ЭЭГ отмечается генерализованная медленная биоэлектрическая активность. Возникает преимущественно у больных СПИДом, лимфогранулематозом, иногда после трасплантации и длительного приема иммуносупрессоров. Лечение симптоматическое. Попытки пересадки костного мозга.

3.БП- медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание ЦНС, проявляющееся главным образом двигательными нарушениями в виде гипокинезии, мышечной ригидности, тремора покоя и постуральной недостаточности, а также вегетативными, аффективными, когнитивными и другими расстройствами, связанными с избирательным поражением нейронов черной субстанции, сопровождающимся формированием в них агрегантов белка альфа-синуклеина и образованием внутриклеточных включений – телец Леви. Брадикинезия+остальное. Распространенность, связь со старением, ген предрасположенностью, факторами окр среды. Патогенез. Патоморфологически: дегенерация и депигментация нейронов черной субстанции, голубого пятна и покрышки г/м. Тельца Леви – неспецифический марке. Бледные тельца. Клинически: двигательные синдромы - тетрада: гипокинезия, мышечная ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость.

Гипокинезия : брадикинезия, олигокинезия, походка, ахейрокинез, поза просителя, лицо, речь, феномен застывания, парадоксальной кинезии, топтание на месте; на начальных стадиях- неловкость и затруднение мелких движений – искать.

Ригидность: гипертонус по пластическому типу. «восковая ригидность, свинцовая трубка», феномен «зубчатого колеса». Фиксация позы, поза сгибателей, просителя.

Тремор покоя 4-8 Гц, варьирует по интенсивности в течение дня, пальцев кисти, реже нижних конечностей и подбородка, напоминает действие при счете монет или скатывании пилюль. Уменьшается при произвольном движении, исчезает во сне, усиливается при волнении или произвольном движении другой конечности.

Постуральная неустойчивость. –снижение или отсутствие способности поддержания положения центра тяжести тела, что приводит к нарушению ходьбы и падениям. Замедленны и неадекатны предупреждающие постуральные реакции. ! широко ноги не ставят. Про-, латеро-, ретропульсии. Характерным является исчезновение всех проявлений в период засыпания больного. Сон-киллер ЭПС.

Также характерны вегетативные расстройства (гиперсаливация=гипокинезия глотания, сальность лица, себорея, шелушение кожи, потливость или сухость кожи, задержка мочеиспускания, запоры, дизурические и сексуальные расстройства, ортостатическая гипотензия, вегетативные кризы, снижение обоняния, нар конвергенции, аккомодации) и нарушение психоэмоционального статуса (брадифрения, акайрия, деменция подкорково-корковая, депрессия, нарушение сна, психоз, галлюцинеции, нарушения сознания). «Мозаика разнообразных ятрогенных и присущих собственно БП симптомов». Периоды декомпенсации при отмене или снижении долы препаратов, интеркуррентных заболевниях, операциях, травме и др. На поздних стадиях: +моторные флуктуации, лекарственные дискинезии, акинетические кризы, вегетативные расттройства, когнитивные нарушения, депрессии. .

Диагностика. Клинически. 3 этапа: выявить синдром, исключить БП, подтвердить БП. Критерии клинической диагностики БП: 1 –гипокинезия+ ригидность, тремор покоя, постуральные нарушения, 2 – асимметричный дебют заболевания, 3 -прогрессирующее течение, 10 лет и более. 4 -стойкий положительный эффект леводопы, сохр-ся в течение 5 лет и более, 5 – отсутствие в анамнезе возможных этиологических факторов вторичного паркинсонизма, «паркинсонизма-плюс».Инструментальные исследования проводятся для исключения других заболеваний.

Диагноз: БП, форма (дрожательная, акинетико-ригидная, ригидно-дрожательная, акинетико-ригидно-дрожательная=смешанная), степень тяжести (Хен-Яр 1-геми, 2- двусторонний, 3- джвусторонний +постур неуст, 4- самост передв возможно, 5- невозможно; Петелин 1-3 по трудоспособности и самообслуживанию), типы течения (равномерно прогредиентный, прогредиентный с эпизодическими декомпенсациями) , темп прогрессирования (быстрый менее2 лет, умеренный 2-5, медленный более5), выраженность моторных и немоторных проявлений, наличие ятрогенных осложнений, акинетического криза.

Лечение: Задача – восстановление повседневной активности на минимально возможной дозе препарата, полная ликвидация симптомов не нужна. Лекарственная терапия (нейропротекторы, симптоматические, вспомогательные), немедикаментозные методы лечения (ФТЛ, массаж, леч ходьба, трудотерапия), медико-социальная реабилитация (психотерапия, школы, диспансерное наблюдение, обучающие занятия, группа поддержки), нейрохирургическое лечение (стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса, бледного шара или субталамического ядра, а также глубокую стимуляцию мозга, трансплантация дофаминэргических нейронов мезенцефалона эмбрионов человека).

В терапии БП используют: агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы КОМТ, ДОФА-содержащие, ингибиторы МАО типа В, амантадины, антихолинэргические, антагонисты альфа2-аденозиновых рецепторов. Медикаментозная терапия пожизненная. Лекарственные каникулы не эффективны, а на поздних стадиях опасны. Начальные стадии1-2ст: До 65-70 лет: амантадин, селективные ингибиторы МАО-В и агонисты дофаминовых рецепторов. При неэффективности + АХС – тремор, малые дозы леводопы 300-400 мг/сут. После 65-70 лет: леводопа малые дозы, после еды, пролонгированная, быстрорастворимая+инг КОМТ, агон ДОФа при появлниии моторныйх флуктуаций и дискинезии и когнитиной сохранности. При наличии когнитивных нарушений – сразу с леводопы. Тремор – леводопа увеличить дозу; агонисты ДОФА; АХС; пропранолол; антидепрессанты; клоназепам; гексамидин – кинетический тремор; клозапин 6,25-50 мг/сут, н/х вмешательство.

Развернутых стадии: препараты, содержащие леводопу (начинают с малых доз 100 мг 1 раз в 3 дня, максимальная терапевтическая доза не превышает 500 мг/сут в 3-4 приема). Через 5-10 лет непрерывного лечения препаратами леводопы течение БП осложняется моторными флюктуациями и дискинезиями. Самой распространенной формой моторных флюктуаций является феномен «изнашивания» - возобновление симптомов паркинсонизма через 4 часа после приема последней дозы препарата, по мере прогрессирования болезни этот феномен может смениться синдромом «включения-выключения», который отличается внезапными, не связанными со временем приема леводопы чередованиями периодов двигательной активности и обездвиженности.

Билет №15