2.Остеохондроз позвоночника. Дископатии. Компрессионные и рефлекторные синдромы на поясничном уровне.

Проф. Д.Митчелл - "мелкий бес в спине". В современном мире в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, ухудшением экологических условий окружающей среды остеохондрозом позвоночника страдают до 80% жителей Земного шара. Женщины болеют чаще, но у мужчин чаще возникают обострения, они чаще оперируются и уходят на пенсию по инвалидности.

О. – дегенеративные изменения в МПД и прилегающих к ним костных стуктурах, приводящие к спондилоартрозу межпозвонковых суставов, спондилезу (разрастание остеофитов) и остеомиофиброзу (в местах прикрепления мышц к кости).

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют: шейный, грудной, поясничный остеохондроз.

Периоды О: 1) внедрение пульпозного ядра 2) прогрессирование дегенеративного процесса, потеря эластичности и фиксирующей функции фиброзным кольцом, патологическая подвижность в сегменте; 3) полный разрыв фиброзного кольца и выпадение пульпозного вещства (секвестра) в просвет канала (формирование грыжи диска) или вне его; 4) распространение процесса на другие элементы позвоночного сегмента, деформация суставов позвонков, формирование остеофитов, миофиброза.

На поясничном уровне выделяются

Синдромы:

1.Рефлекторные - локальная и отраженная боль с мышечно-тоническими или вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями– алгия (цервикалгия, цервикокраниалгия цервикобрахиалгия задний шейный симпатический, позвоночной артерии); 2.компрессионные: корешковые - дискогенное поражение корешков (радикуолопатия) и сосудов, питающих корешок (радикулоишемия); миелопатические - сдавление СМ (миелопатия) или его сосудов (миелоишемия).

К факторам риска развития остеохондроза позвоночника относятся конституциональная гипермобильность, дисплазии позвоночника, дистрофические изменения опорно-двигательного аппарата, постуральный и двигательный дисбаланс (неправильная осанка, снижение растяжимости, силы и выносливости мышц, патологический двигательный стереотип, ротационные движения, вибрации), травмы, лишний вес, сосудистые, гормональные, иммунологические факторы, ускоряющие процесс дегенерации в диске. Провоцирующими факторами боли в спине чаще всего являются мышечное перенапряжение, подъем тяжестей и неловкое движение, длительная неудобная поза, переохлаждение, натуживание и др.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника многообразны: от ощущения дискомфорта в области шеи до сильнейшей боли, чаще приступообразного характера (дискогенные корешковые боли). Клинические синдромы шейного остеохондроза во многом обусловлены анатомо-физиологическими особенностями именно шейного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения в межпозвонковом диске чаще встречаются в наиболее подвижных нижне-шейных отделах позвоночника (С 5, С 6,С 7). Из-за большой плотности центрального отдела задней продольной связки задние грыжи (протрузии и тем более пролапсы или грыжи) в шейном отделе позвоночника встречаются чрезвычайно редко. Более характерно выскальзывание диска в боковом и заднебоковом направлениях. Разрастание остеофитов в области крючковидных отростков шейных позвонков направлены в сторону канала a.vertebra lis и нередко вызывает ее ирритацию или сдавление, обуславливая нарушение кровообращения в ВББ.

Ирритативно-рефлекторные синдромы :

мышечно-тонические, нейро-дистрофические, вегетативно-сосудистые синдромы.

Цервикалгия, цервикокраниалгия , цервикобрахиалгия - интенсивная прокалывающая сверлящая или тупая боль в глубинных отделах шеи. Часто иррадиирует в лопатку, межлопаточную область, затылок, плечевой пояс, руку. Максимальная выраженность по утрам, после сна, усиливается при сгибании шеи, наклоне головы в сторону с осевой нагрузкой на нее, поворотах, вращении головы в сторону с ее запрокидыванием, кашле, чихании, смехе, натуживании. Облегчается при тракции головы и помещении руки за голову. При осмотре ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, напряжение шейных мышц.

Компрессионные:

Радикулопатия – боль, нарушение чувствительности (парестезии, дизестезии), выпадение рефлексов, а иногда и мышечная слабость в зоне соответствующего корешка. Симптомы натяжения.

Миелопатия – слабость и нарушение чувствительности в руках и ногах, гиперефлексия и спастичность в ногах, патологические кистевые рефлексы, тазовые расстройства, симптом Лермитта

Грыжа – поражение нижележащего корешка.

С4-С5 / С5: боли – наружная часть плеча, медиальная поверхность лопатки, снижение чувствительности над дельтовидной мышцей, снижение рефлекса с двуглавой мышцы, парез – отведение и наружная ротация плеча, частично -сгибание предплечья.

С5-С6/6: боли, снижение чувствительности – боковая поверхность предплечья, кисти, 1-2 пальцы, снижение рефлекса с двуглавой мышцы, парез –-сгибание и внутренняя ротация предплечья, частично разгибание кисти.

С6-С7/7: боли, снижение чувствительности – задняя поверхность плеча и предплечья до 2-3 пальцев, снижение рефлекса с трехлавой мышцы, парез –-разгибание плеча, кисти и пальцев, частично сгибание кисти.

С7-Т1/8: боли, снижение чувствительности – внутренняя поверхность предплечья и кисти до 4-5 пальцев, снижение рефлекса нет, парез –-сгибание и разведение пальцев.

Т1-Т2/Т1: боли, снижение чувствительности – внутренняя поверхность плеча, предплечья, подмышечной области, снижение рефлекса нет, парез –-разведение пальцев.

Диагностика: клиника, МРТ, КТ, миелография.

Лечение: цель – ускорение регресса симптомов, предупреждение хронизации болевого синдрома и дальнейших обострений. Понятие «дископатия» имеет собирательный характер, при этом тип и глубина изменений играют решающую роль для выбора лечения. В остром периоде: покой, иммобилизация шеи с помощью мягкого воротника, особенно в ночное время, анальгетики, НПВС, миорелаксанты. При радикулопатиях – антидепрессанты, АЭС, антиаритмики ГКС коротким курсом. Хондропротекторы, сосудистые, дегидратационная терапия, метаболики, прозерин, витамины группы В. В последующем: постепенная мобилизация шеи, постизометтрическая релаксация, ЛФК, ИРТ, ФТЛ (диадинамические токи, индуктотерапмя, электрофорез, фонофорез, лазр, УЗ), вытяжение, массаж, бальнеотерапия. Новокаиновые блокады. Хирургическое лечение: при симптомах сдавления СМ, конского хвоста (грубые неврологические нарушения, нарушения функции тазовых органов), резко выраженном некупирующемся болевом корешковом синдроме, неэффективности консервативного лечения (всего арсенала), относительные – появление и нарастание неврологического дефицита. Методы: задние декомпрессивные и стабилизирующие операции, передние декомпрессивные и стабилизирующии операции, пункционные операции, эндоскопические операции.

Вторичная профилактика болей в спине основана на компенсации или коррекции отмеченных факторов риска путем формирования оптимального постурального и двигательного стереотипа, увеличения растяжимости, увеличения силы и выносливости мышц, повышения толерантности к физической нагрузке, усиления процессов регенерации и репарации, устранение психоэмоциональных нарушений.

ёДиск состоит из плотной желеобразной массы, окружённой фиброзным кольцом (капсулой). Избыточная нагрузка на позвоночные диски примодит к внутренние надрывам капсулы диска. В результате сложных биохимических, сосудистых и других процессов фиброзное кольцo разрыхляется, пульпозное внедряется в него и, в конечном итоге, прорывает фиброзное кольцо. Диск изменяет свою форму, слегка выпячивается и пережимает корешки рядом расположенных нервов. В более тяжёлых случаях возникает полная грыжа диска. Смещение или выпадение межпозвонковых дисков - в виде протрузий или грыж межпозвонкового диска при остеохондрозе в сочетании с местными реактивными изменениями являются причинами ущемления и повреждения корешков межпозвоночных нервов. Пораженный в результате остеохондроза позвоночник формирует многочисленными рецепторами поток патологической импульсации, который в сочетании с неблагоприятным влиянием механических перегрузок образует мышечные спазмирования (мышечно-тонический синдром) с возбуждением сегментарного аппарата спинного мозга, включая и мотонейроны (особенно g -мотонейроны). Возникающее зачастую мгновенно напряжение (или спазматическое укорочение) мышц приводит к ухудшению в них метаболизма, гипоксии, отеку и изменениям трофики отделов мышцы. Пальпаторно - участки болезненных уплотнений и тяжистости (триггерные пункты), которые вызывают развитие миофасциальных болевых синдромов.

.

3.

Билет №19