2. Плексопатии.

Плечевое сплетение образуется нижнешейными и верх не­трудным корешками (С5-Т1-2). Высокий и низкий тип. Пучки сплетения проходят между передней и средней лестничными мышцами, затем между ключицей и I ребром, под сухожилием малой грудной мышцы и далее в подмышечной впадине. 15 см от позвоночного столба до подмышечной впадины, близость к костным структурам. Соединяется с симпатическим стволом – ср и нижнешейные узлы.

Формирование пучков сплетения СМН, объединяясь между собой формируют 3 первичных пучка (в надключичной области): верхний С5-С6, средний С7, нижний С8-Т1-2. Каждый делится на пердние и задние ветви. Соединяясь, образуют 3 вторичных пучка, располагающихся вокруг подмышечной артерии: лат – передние ветви С5-С7, медиальный – передние ветви С8-Т1-2, задний – задние ветви С5-Т1-2. Отдают конечные ветви: латер-мышечно-кожный, в/н срединного; медиальный – медиальный грудной, медиальный кожный нерв плеча, предплечья, локтевой , н/ч срединного; задний – подлопаточный, грудоспинной, подмышечный, лучевой.

Этиология и патогенез: Травма (проникающая. Закрытая – тракция, разрыв, растяжение, сдавление, отрыв от См; переломовывихи плеча, ключицы, 1 ребра; избыточная костная мозоль, родовая травма; спортивная; позиционная во время сна, наркоза, комы, алкогольного опьянения. Восстанавливается в течение нескольких месяцев – если через 2-4 мес после открытой травмы или 4-5 мес после тракции нет, то операция. Акушерский – консервативно.

Ятрогенные причины (ортопедические манипуляции, большие орперации наорганахгрудной клетки, пункция, введение вакцин, сывороток, ботулотоксина; химио- и лучевая терапия)

Объемные образования (опухоли соседних структур, МТС, первичные опухоли плечевого сплетения – редко, паранеопластический синдром, химио-и лучевая терапия)

Невралгическая амиотрофия (Персонейджа Тернера)

Наследственные заболевания, ХВДГ, СКВ, СД.

Клиническая картина. Тотальное поражение – редко: Плексопатический тип распределения паралича и чувствительности. Свисающая рука, паралич всех мышц, сохранено лишь пожимание плечами, быстро развиваются атрофии. Полная анестезия всей руки дистальнее косой лини от верхушки плеча к точке на медиальной поверхности плеча на поллпути к локтю. Отсутствие рефлексов. Вегетативные нарушения.

При поражении верхнего пучка (С5-С6) слабость и атрофии вовлекают только мышцы проксимальною отдела руки (пара­лич Дюшенна Эрба). При этом ограничены отведение руки и сгибание в локте, а нарушения чувствительности выявляются по наружной поверхности плеча, выпадает рефлекс с двугла­вой мышцы При осмотре выявляются слабость и атрофия двуглавой мышцы плеча, дельтовидной, лопаточных мышц Плечо на стороне поражения опушено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте. Движения кисти осуществляются и полном объеме.

При преимущественном вовлечении нижнею пучка (С8-Т1) страдают дистальные отделы руки с развитием атрофического пареза кисти (паралич Дежерин-Клюмпкс). В этом случае снижается чувствительность по внутренней поверхности плеча и предплечья и наблюдается синдром Горнера (опущение века, сужение зрачка, снижение потоотделения на лице).

303

Идиопатическая воспалительная плексо­патия (невралгическая амиотрофия, синдром ГІерсонейджа- Тернера) аутоиммунное заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, иногда отдельные нервы сплетения

Нередко заболевание возникает после ви­русной инфекции верхних дыхательных путей (и частности, цитомегаловирусной. энтеровирусной), травмы или оперативного вмешательства. Изредка встречается наследственная форма, проявляющаяся рецидивирующими эпизодами плечевой плек- сопатии.

Заболевание начинается остро, с односторонней интен­сивной боли в области надплечья и плеча, иногда распрост­раняющейся в предплечье, кисть или шею. В последующем боль постепенно ослабевает, но одновременно быстро нарас­тают слабость и похудание мыши плеча и плечевого пояса (дельтовидной, передней зубчатой мышц, лопаточных, трапе­циевидной мышц, двуглавой или трехглавой мышц»! плеча) Из-за боли и пареза ограничены активные движения в пле­чевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно при­жимают руку, согнутую и локтеиом суставе, к тулоонщу Нару­шения чувствительности отсутствуют или минимально выра­жены.

Прогноз благоприятный. Сила начинает восстанавливаться через 9—12 мсс. Полное выздоровление наступает в 80—90 % случаев в течение 2—3 лет, но в последующем возможны реци­дивы

Синдром верхней апертуры грудной к л с т к и возникает вследствие сдавдения подключичных :осудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия Грудной клетки между 1 ребром и ключицей. Чаще встречает­ся у молодых женщин.

Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иррадиирует в предплечье и часто в кисть. Больные жалуются на боли, онемение и парестезии по медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до ми­зинца (в зоне иннервации 8-го шейного — 1-го груїного ко­решков). При осмотре, однако, выявляются слабость и поху­дание мышц кисти, реже предплечья.

Иногда возникают приступы побдеднения пальцев кисти. Симптомы усиливаются при физической нагрузке на руку Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутство­вать. Боли можно спровоцировать, оказывая давление в облас­ти надключичной ямки либо вытягивая руку. Болезненность, напряжение мышц и характерная иррадиация боли выявляют­ся при пальпации лестничных мышц или малой трудной мышцы. Синдром вызван натяжением нижней части плечево­го сплетения (иногда 1-го грудного корешка) над врожденным фиб|х>зным тяжем, идушим от поперечного отростка С\„ (или рудиментарного шейного ребра) к лестничному бугорку пер­вого ребра. Помимо рентгенограмм шейного отдела (для ис­ключения шейного ребра или гипертрофии поперечного ог- ростка СЧи), обязательна рентгенография или КТ грудной клетки (для исключения рака верхушки легкого).

Диагностика основана на данных клинического осмотра и электронейромиографнн. Для уточнения причины поражения сплетения необходима рентгенография грудной клетки, другие инструментальные и лабораторные исследования.

Лечение зависит от этнологии плсксопатии. При идиопати- ческой воспалительной плексопатии лечение носит преиму­щественно симптоматический характер и включает примене­ние анальгетиков (иногда наркотических). При интенсивной боли показан короткий курс кортикостероидов, которые, од нако, не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. В остром периоде необходима иммобилизация конеч­ности Раннее начало пассивных и активных движений позво­ляет предотвратить контрактуры и развитие плечелопаточного периартроза («замороженного» плеча). Определенное значе­ние имеют физиотерапевтические пропелуры.

У больных с синдромом верхнего выходного отверстия грудной клетки при выявлении шейного ребра возможно опе­ративное вмешательство. В остальных случаях показаны постизометрическаи релаксация и лечебная гимнастика, вклю­чающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевою пояса Хирургическое пересечение тяжа облегчает боли и па­рестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но не возвращает силу в уже пораженные мышцы.

ЗОБ

При травматической плсксопатии восстановление проис­ходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируемым мышцам. Если восстановления не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или 4— 5 мес после тракционного повреждения, то обычно показано оперативное вмешательство. При открытом повреждении необходимо раннее вмешательство с целью восстановления целостности сплетения

Пояснично-крестцовое сплетение образовано поясничны­ми и крестцовыми корешками. Оно тянется от всрхнепоясничной области до нижних отделов крестца в забрюшинном пространстве, соприкасаясь с органами брюшной полости и полости таза.

Этиология. травма (при переломах костей таза, бедра), объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль шейки матки или пред­стательной железы, опухоль толстою кишечника, абсцесс, аневризма аорты или подвздошной артерии) или кровоизлия­ние в подвздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулятов), при хирургических вмешательствах на брюшной полости, полости таза, тазобедренном суставе, а также при родах, луче­вой терапии Пояснично-крестиовая плексолатни мохетбыть проявлением аутоиммунного процесса, аналогичного плечево­му плекситу. Поражение сплетения возможно при сахарном диабете, васкулитах, атеросклерозе аорты.

Клиническая картина Пояснично-крестиовая шексопатия проявляется односторонней слабостью и атрофиями мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением тувствитсльности на ногах и в области промежности, выпадением ахиллова и коленного рсфлексоп Эти явления обычно воз­никают на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, и рр ад пирующей в ногу. В одном случае при этом преимущественно страдает функция бедренного нерва (сла­бость разгибателей голени), в другом — функция запиратель- ного нерва (слабость приводящих мыши) И боковой кожный нерв бедра (парестезии по боковой поверхности бедра) Воз­можна вегетативная дисфункция нарушение потоотделении, вазомоторные расстройства, отеки. Тазовые нарушения воз­никают лишь при двустороннем поражении крестцового сплетения.

Диаинкт ика При диагностике пояспично крестцовой пле- ксопатии целесообразно проведение ультразвукового исследо­вания, компьютерной или магнитно-резонансной томографии брюшной полости, гинекологического и ректального исследо­вания. электронейромиографии.

Лечение зависит от природы заболевания Показана вос­становительная терапия, включающая (с учетом протмюпокд- заний) массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию. В от­сутствие эффекта 01 консервативной терапии при травмати­ческой плсксопатии показаны реконструктивные микрохирур- гичсскис вмешательства.