3.Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

К преходящим (транзиторным) нарушениям мозгового кровообращения относят такие формы миелоишемии, при которых очаговые спинальные симптомы регрессируют в течение 24 часов.

Причины миелоишемии: 1) поражение собственно ССС 20% (врожденные - АВМ, артериальные аневризмы, варикоз, коарктация аорты, гипоплазия СМ сосудов и приобретенные – атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при ИМ, МА, ГБ). 2)процессы, приводящие с сдавлению сосудов извне 75% (компрессия аорты и ее ветвей в грудной и брюшной полоти опухолями или опухолевидными образованиями, сдавление корешково-сминномозговых артерий и вен грыжей МПД, эпи и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпи- и субдуральным инфильтратом). №0ятрогенные факторы 5% (осложнение хирургических вмешательств или инъекционных манипуляций). Возможно сочетание различных механизмов, например атеросклероза и остеохондроза. При этом, важную роль играют тип и состояние коллатерального кровотока (магистральный – мало притоков), этиологических факторов, состояние общей гемодинамики.

Клиника расстройств кровотока в верхнем и нижнем артериальном бассейнах различна.

«Синдром падающей капли»: характеризуется внезапным развитием слабости рук и ног при быстром повороте головы кзади или в сторону, когда больной падает. Сознание не меняется, часто ощущается боль в области затылка, шеи. Восстановление силы в конечностях - спустя 2-3 мин. Глубокие рефлексы на руках снижены или отсутствуют, на ногах равномерны оживлены, может быть р.Бабинского с двух сторон. Неврологический статус нормализуется в течение часа. Пароксизмы могут повторятся при повторных поворотах головы. Возникают при выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях шейного отдела позвоночника, иногда в сочетании с атеросклерозом ПА – преходящая ишемия шейных сегментов СМ.

С-м Уинтерхарншейдта: внезапно появляющимися парезами и параличами верхних и нижних конечностей с выключением сознанием на несколько минут (2-3). Когда сознание восстанавливается, больные не могут пошевелить ни руками, ни ногами. Спустя еще 3-5 мин произвольные движения восстанавливаются. Больные испытывают страх перед повторными пароксизмами, общую слабость. В межприступном периоде – чувство тяжести и тупой боли в шейном отделе позвоночника. Ишемия шейного утолщения и мозгового ствола.

Миелогенная перемежающаяся хромота: наступает при ишемии в нижнем артериальном бассейне. Характеризуется появлением слабости и онемения в ногах при длительной ходьбе, физической нагрузке, иногда сопровождается императивными позывами к мочеиспусканию и дефекации. После непродолжительного отдыха (5-10 мин )эти явления проходят и больной может продолжать ходьбу. Остановка связана со слабостью, а не болью! Снижение рефлексов, гипотония икроножных мышц, фасцикулярные подергивания, с.Бабинского – в период слабомти, потом проходят. Больной вынужден останавливаться от слабости, а не от боли. Часто отмечается подворачивание стоп. Возникает на фоне поясничного остеохондроза с воздействием грыжи диска на одну из нижних корешково-спинномозговых артерий, реже при спинальном васкулите, или атеросклерозе брюшной части аорты и ее ветвей.

Каудогенная перемежающаяся хромота: возникает при врожденном или приобретенном сужении позвоночного канала на уровне поясничного отдела. При ходьбе сначала появляются мучительные парестезии, онемения в дистальных отделах ног, поднимаются до паховых складок, распространяются на промежность и половые органы, потом присоединяется слабость в ногах. После короткого отдыха проходят. В статусе: симптомы раздражения нескольких пояснично-крестцовых корешков, снижение ахиллова рефлекса, сглаженность лордоза, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Диагностика: клиника+ ангиография+КТ, МРТ СМ+ спондилография, миелография (компрессия, обызвествление стенки аорты и ее аневризма) +ЛП+ ЭНМГ, ЭМГ.

Лечение: улучшение местного кровообращения (сосудорасширяющие, венотоники, антиагреганты, антигипоксанты, противоотечные, ССпрепараты), устранение окклюзирующего процесса (антикоагулянты, антиагреганты, устранение сдавления консервативно или оперативно), решение вопроса с аортой совмпстнос хирургами, ноотропы, витамины, биостимуляторы; симптоматическое лечение. Уход, профилактика пролежней и уросепсиса.

Билет№29

1. Исследование ЦСЖ. Основные ликворологические синдромы.

В норме: прозрачный, как вода, бесцветный, без запаха, цитоз до 5 кл/мл, лимфоцитарный, белок 0,2-0,4 г/л, сахар- 0,45-0,65 г/л, 45-80 мг%, 3,0-4,4 моль/л.

При патологии: Цвет, прозрачность: опалесцирующая – небольшой плейоцитоз 50-100 кл/мл (вирусные заболевания, карциноматоз мозговых оболочек); гнойная мутно-зеленая – выраженный плейоцитоз, более 1000/мл, желтоватая – повышение белка более 1 г/л; кровяная – примесь крови – проба с 3 пробирками, двойного пятна, центрифугирование; ксантохромная, розовая – САК, появляется через 2-4 часа от кровоизлияния, через 12 ч у 95%, сохраняется 3-4 недели; темная – МТС меланомы, желтуха. Мутная - большое количество клеточных элементов- менингит. Запах – аммиака при уремии, ацетона при диабетической коме, алкоголя – при алкогольной. Морфологический анализ: в норме ЦСЖ содержит в 1 мл до 5 форменных элементов типа лимфоцитов. Для подсчета используют камеру Горяева – в 1 мл, Розенталя-Фукса-стека из 256 квадратов. Объем жидкости над сеткой-3,2 мл-число подсчитанных клеток во всех квадратов камеры делится на 3 мл. Клеточно-белковая диссоциация, когда плейоцитоз преобладает над кол-вом белка-встречается при нейроинфекциях. При менингитах –серозном -преобладают лимфоциты, гнойном-нейтрофилы, паразитарном -эозинофилы. При САК-свежие или выщелочные эритроциты.Исследовать быстро, так как при комнатной температуре уже через 30 мин число лейкоцитов уменьшается наполовину.

Белок В норме 0,15-0,45 г/л. Белково-клеточная диссоциация: изолированное увеличение белка в ликворе встречается при опухолях ГМ и СМ, спинальном рубцово-спаечном процессе. Синдром Фроанна-Нонне или компрессионно-застойный синдром - при объемных процессах в нижней половине спинного мозга –ксантохромия, желеобразный вид, распад белка. Электрофорез: альбумины 70%. Глобулины 12%. Повышение глобулинов при РС, нейросифилисе. Олигоклональные иммуноглобулины – при РС. Р-я Вассермана, РИБТ, РИФ – нейросифилис, появление фибриновой пленки в течение 12-24ч – ТВС. Снижение белка – дефект ТМО, подтекание СМЖ, водная интоксикация, доброкачественная ВЧГ, тиреотоксикоз, лейкемия. Белковая проба Панди: к 1 мл карболовой кислоты+1 капля ликвора-помутнение при положительной реакции-выражается в крестах от 1 до 4. Глюкоза-3,0-4,4 мкмоль/л- снижается при менингитах, гнойном, туберкулезном, грибковом, химическом, нейросаркоидозе, карциноматозе, САК, гипогликемии. Повышается при эпилепсии, энцефалитах, при опухолях чаще в норме. Коррелирует с уровнем глюкозы крови, 40-60% от нее, с интервалом в 1 час. Хлориды_ уменьшаются при ТВС, повышаются при уремии, заболевании почек. Бактериоскопия, цитоскопия, бактериология и вирусология, нетрепонемные и трепонемные тесты, ПЦР, радионуклеидное, иммунологическое исследования.