3.Хронические нарушения спинного кровообращения.

Нарушения спинномозгового кровообращения. Выделяют: Миелоишемию (ишемическое поражение СМ) и гематомиелию (кровоизлияние в СМ). Острые, преходящие и хронические нарушения спинномозгового кровообращения.

Хроническая недостаточность спинального кровообращения вначале протекает в виде преходящих расстройств. В последующем появляются признаки стойкого, часто прогрессирующего поражения различных структур СМ. Иногда после перенесенного спинального ишемического инсульта. Клиника характеризуется смешанным пара или тетрапарезом в сочетании с пятнистой гипестезией, нарушением функции тазовых органов. Иногда развивается синдром БАС с длительным течением и толчкообразным прогрессирование. Причины миелоишемии: 1) поражение собственно ССС 20% (врожденные - АВМ, артериальные аневризмы, варикоз, коарктация аорты, гипоплазия СМ сосудов и приобретенные – атеросклероз ветвей аорты, артерииты, флебиты, тромбозы и эмболии, недостаточность гемоциркуляции из-за слабости сердечной деятельности при ИМ, МА, ГБ). 2)процессы, приводящие с сдавлению сосудов извне 75% (компрессия аорты и ее ветвей в грудной и брюшной полоти опухолями или опухолевидными образованиями, сдавление корешково-сминномозговых артерий и вен грыжей МПД, эпи и субдуральной опухолью, отломками позвонков при травмах, эпи- и субдуральным инфильтратом). №0ятрогенные факторы 5% (осложнение хирургических вмешательств или инъекционных манипуляций). Возможно сочетание различных механизмов, например атеросклероза и остеохондроза. При этом, важную роль играют тип и состояние коллатерального кровотока (магистральный – мало притоков), этиологических факторов, состояние общей гемодинамики.

Диагностика: клиника+ ангиография+КТ, МРТ СМ+ спондилография, миелография (компрессия, обызвествление стенки аорты и ее аневризма) +ЛП+ ЭНМГ, ЭМГ.

Лечение: улучшение местного кровообращения (сосудорасширяющие, венотоники, антиагреганты, антигипоксанты, ССпрепараты противоотечные), улучшение передачи нервного импульса (прозерин, ноотропы, витамины), биостимуляторы) устранение окклюзирующего процесса (антикоагулянты, антиагреганты, устранение сдавления консервативно или оперативно), решение вопроса с аортой совместно с хирургами, симптоматическое лечение. Уход, профилактика пролежней и уросепсиса.

Билет№31

1.Речь и ее расстройства. Основные синдромы поражения. Нарушение чтения и письма.

Речь – филогенетически новая функция ГМ, вторая сигнальная система, специфическая форма человеческой деятельности, возникшая и служащая как средство коммуникации (общения).

Центральное звено аппарата речи – кора ГМ, преимущественно доминантного полушария. Речь реализуется с помощью аппаратов дыхания, жевания, глотания, голосообразования и артикуляции. «Речь также нельзя локализовать, как, например, процесс еды»- Гед. Роль левого и правого полушария, а также подкорковых структур.

Речевая функция человека формируется в процессе онтогенеза. Сначала развивается понимание чужой устной речи (сенсорная), затем произношение слов, фраз и предложений (экспрессивная), затем понимание письменной речи (лексия), наконец – письмо (графия).

Характеризуется процессами приема, переработки, хранения и передачи информации с помощью языка. Язык – дифференцированная система кодов, обозначающая объекты и их отношения. Импрессивная речь – понимание устной и письменной речи (восприятие – декодирование – понимание-соотношение с опытом). Экспрессивная речь – высказывание устно или в письменной форме (мотивация, замысел высказывания- внутренняя речь -развернутое речевое высказывание). Все физиологические механизмы речи можно разделить на 2 группы: механизмы восприятия и воспроизведения речи. Анатомические структуры: восприятие и распознавание словесных сигналов – во вторичных корковых центрах - звуковых в височной доле доминантного (фонематический состав) и недоминантного (нефонематический состав) полушарий, зрительных – в затылочной, тактильных – в теменной доле. Смысловая переработка – третичные корковые поля задний (височно-теменно-затылочная область) и передний (префронтальный) ассоциативные комплексы. Побуждение к речевому высказыванию, замысел – третичные корковые поля, префронтальные. Реализация речевого высказывания – премоторные, постцентральные и моторные отделы для устной речи, + слуховые и зрительные для письменной

Варианты нарушения речи:

-поражение различных отделов коры доминантного полушария. Афазии. Центральное нарушение уже сформированной речи, частичная или полная утрата возможности пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранении функции артикуляции и слухового аппарата. Сенсорная, моторная, амнестическая, семантическая, тотальная (см ниже)

-поражение исполнительного двигательного аппарата. Дизартрия, анартрия – нарушение артикуляции, понимание речи не нарушено (центральный или периферический двигательный нейрон, мозжечок, экстрапирамидная система, нервно-мышечный синапс, мышца)

-мутизм – отсутствие речи при сохранности всех структур, обеспечивающих речь (реактивный невроз, истерия, шизофрения).

-алалия и дислалия – системная недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 3 лет.

-общее недоразвитие речи.

Алексия – расстройство чтения и понимания прочитанного. Угловая извилина, стык затылочной и теменной доли доминантного полушария. Обычно сочетается с афазией. Страдает чтение вслух и про себя. Выделяют афазическую и оптическую алексии. Легастения – врожденная низкая способность к обучению чтению и письму при сохранных умственных способностях.

Аграфия –утрата способности правильно писать при сохранности движений в конечностях. Задние отделы второй лобной извилины. Обычно включается в синдром моторной и сенсорной афазии. Невозможно письмо, параграфии (вербальные, литерные), затруднено письмо под диктовку, копирование текста, написание сочинения на заданную тему. Возможно сохранение автоматического письма (подпись, ФИО, аббревиатуры).

Акалькулия – нарушение способности производить арифметические действия. Поражение угловой извилины доминантного полушария. Часто сочетается с афазией, агнозией. Нарушаются оптико-пространственные отношения (6-9, 17-71), оценка различных числовых значений, счетные операции (100-7), отчуждение смысла цифр.

Моторная афазия – задний отдел третьей лобной извилины доминантного полушария, центр Брока, «фабрика слов из мыслей». Нарушается экспрессивная речь, все ее компоненты – спонтанная, автоматическая речь, повторение, называние предметов, а также чтение, письмо. Возможны единичные слова, «речевые эмболы», литерные и вербальные парафазии, персеверации, аграмматизмы – речь непонятна, замедленна, слова искажены, телеграфный стиль много существительных, мало глаголов, поиск нужных слов, выразительные мимика, жесты, интонация. Сердятся на себя, что не могут правильно сказать. Чужую речь, устную и письменную) понимают.

Своеобразный вариант при поражении среднего отдела нижней лобной извилины – динамическая афазия - утрата речевой инициативы, нарушение схемы целого высказывания и внутренней речи.

Сенсорная афазия –средние и задние отделы верхней височной извилины доминантного полушария – центр Вернике. Нарушено понимание речи окружающих (устной и письменной) и своей. Элементарное восприятие слуха сохранено, а фонематическое – нарушено. Речь воспринимается как шум или разговор на неизвестном языке. Утрачиваются сенсорные образы слов, нарушен фонематический слух и слуховой контроль). Вторично расстраивается экспрессивная речь. Утрачивается способность к чтению и письму. Характерны логорея, парафазии, искажения слов, персеверации, «словесная окрошка», сердятся на собеседника, что он их не понимает.

Семантическая – стык висок-темя-затылок доминантного полушария. Отдельные слова понимает. Неузнавание грамматических и семантических связей слов, нарушено понимание смысла сложных логико-грамматических конструкций, отношений, выраженных с помощью предлогов, сравнений, инверсии. Родительного, творительного падежей, переносного смысла слов, пословиц, поговорок.

Амнестическая – нижние и задние отделы теменной и височной доли доминантного полушария. Забывание названий предметов, имен. Понимание речи сохранено. Речь насыщена глаголами, мало существительных (знает, для чего предмет нужен), помогают подсказки. Чтение вслух возможно. Спонтанное письмо нарушено, под диктовку возможно. Нарушена слухоречевая память, звукозрительный синтез, отбор нужных слов.

Тотальная сенсомоторная афазия – утрата импрессивной и экспрессивной речи. При обширных поражениях, затрагивающих зоны Брока и Вернике.