Проблемы реабилитации детей с церебральными параличами и патологией тазобедренных суставов

Патология тазобедренных суставов при спастических формах детского церебрального паралича проявляется в форме спастической и диспластической нестабильности практически у всех детей. Спастическая нестабильность, наблюдаемая по нашим данным в 45,9 % случаях, обусловлена в основном нередуцированной патологической антеторсией и вальгизацией шейки бедренной кости на фоне дисбаланса спастичных мышц, окружающих тазобедренный сустав. Наличие дисплазии (у 54,1% больных) усугубляет степень нестабильности сустава за счет нарушения роста и оссификации вертлужной впадины, что в последствии проявляется болевым синдромом, подвывихом и вывихом бедра.

Изучение клинико-рентгенологических показателей более 600 больных со спастической диплегией показало, что формирование тазобедренных суставов при обеих формах нестабильности в основном заканчивается к 2-3 годам, сопровождаясь выраженными нарушениями со стороны бедренного ( патологическая антеторсия и вальгизация шейки бедра), и ацетабулярного ( плоская и недоразвитая впадина) компонентов.

При анализе проводимого лечения в раннем возрасте отмечено, что у абсолютного числа детей ни профилактического, ни специального ортопедического лечения не проводилось, а акцент делался только на терапию неврологической патологии. При таком подходе, особенно на первом году жизни, не создавались условия для редукции физиологической антеторсии и центрации головки во впадине, ухудшая тем самым развитие крыши впадины и ее глубины. Это приводило к формированию структурных необратимых вменений со стороны тазобедренных суставов, потребовавших в 3-5 лет Хирургической коррекции деформаций, нередко одновременно на бедренном и тазовом компонентах сустава.

Реальным механизмом улучшения результатов лечения патологии тазобедренных суставов является раннее ( с первых дней жизни ребенка ) лечебно-профилактическое использование широкого пеленания, различных абдукторных приспособлений и шин, раннее ультразвуковое сканирования тазобедренных суставов, рентгенологическое исследование в 3-4 месячном возрасте. Данные комплексные мероприятия невозможны без знания неврологами, педиатрами и специалистами по восстановительной терапии особенностей формирования тазобедренных суставов у детей с ДЦП. Необходима концентрация больных в специализированных поликлинических центрах, создание системы единого учета и диспансерного наблюдения, обучение родителей основам ортопедического режима. Отсутствие динамики формирования суставов, появление отрицательных результатов или формирование дополнительных деформаций должно служить сигналом к срочной госпитализации ребенка в стационар для больных с нейро-ортопедическими заболеваниями.

Полунин B.C., филиал №74 Главного бюро медико-социальной экспертизы по г. Москве (педиатрический психоневрологический)

ПРОБЛЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ЭКСПЕРТИЗЫ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С ДЦП

С 1 января 2005 года в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004 г. № 805 медико-социальная экспертиза осуществляется в рамках Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

За последние десятилетие по данным официальной статистики зарегистрирован рост уровня заболеваемости детей с 134], 1%о до 1935,6%о, а численность детей-инвалидов только за период с 1996 по 2002 гг. возросла на 97522 тыс. человек, при этом отмечен рост уровня заболеваний, приводящих к инвалидности со 142,4 до 191,9 заболеваний на 10.000 детей. Среди причин инвалидности у детей первое место принадлежит заболеваниям нервной системы, а в группе этих заболеваний максимум приходится на инвалидность, обусловленную детским церебральным параличом (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002году», М-, 2003.-С. 32).

Медико-социальная экспертиза детей-инвалидов, страдаюших неврологической патологией, в г. Москве осуществляется с 1999г., специально

созданным на базе Детской психоневрологической больницы №18

(ДПНВ №18), Филиалом №74 Главного бюро медико-социальной экспертизы по г-Москве (педиатрическим психоневрологическим) -

Филиал №74 ГБ МСЭ по г-Москве, под наблюдением которого в настоящее время находится около 10 тыс. детей-инвалидов из всех административных округов г. Москвы. Анализ детей инвалидов с неврологической патологией (детский церебральный паралич -80%, микроцефалия, органическое поражение ЦНС, последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, врожденная гидроцефалия, менингита, инсульта, оперативного лечения опухолей головного мозга, пороками развития и др.) показал, что у них, как правило, имеет место сочетанная патология: нарушения опорно-двигательного аппарата (в 93,6% случаях) регистрируется вместе с различной степени выраженности задержкой психического, речевого развития и умственной отсталости (в 60% случаев).

Филиал №74 ГБ МСЭ по г. Москве ежегодно освидетельствует около 2, 5 тыс. детей-инвалидов, среди которых мальчики составляют 58%, девочки -42%. Первичное освидетельствование проходят 28% детей-инвалидов, остальные - повторное. В процессе проведения медико-социальной экспертизы инвалидности практически у половины детей-инвалидов регистрируется 3-ья степень ограничения способности, при этом только у 31 % детей инвалидность устанавливается до 18 лет.

Для каждого ребенка-инвалида на заключительном этапе медико-социальной экспертизы разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР), предусматривающая комплексную медико-социальную реабилитацию ребенка-инвалида, страдающего неврологической патологией, в специализированном лечебно-профилактическом учреждении стационарного или амбулаторного типа различной ведомственной подчиненности (здравоохранению, социальной защиты, образованию) и предоставление технических средств реабилитации через Фонд социального страхования. Большая часть детей-инвалидов с неврологическими заболеваниями требует проведения реабилитации в условиях стационара (67,9%) и каждый третий ребенок может пройти реабилитацию в амбулаторно-поликлинических учреждениях, однако в этом случае требуется наличие соответствующих специалистов в поликлинике и соответствующая оснащенность подразделений, где выполняются реабилитационные функции.

Проведенные анализ показал, что в настоящее время имеющиеся специализированные лечебно-профилактические учреждения могут предоставить реабилитацию в полном объеме лишь 68% инвалидам с детства, страдающим неврологической патологией. Укомплектованность действующих специализированных медицинских учреждений специалистами составляет от 98% до 23%: невропатологи - 97,9%, ортопеды-травматологи - 79,3%, логопеды - 69,4%, психологи -23,1%.

В отдельных случаях (16,4%) родители пытаются организовать Реабилитацию ребенка-инвалида, особенно с выраженной умственной отсталостью, в негосударственных реабилитационных учреждениях на коммерческой основе, что требует значительных материальных затрат с их стороны. Однако, следует учитывать, что семьи, воспитывающие ребенка в большинстве случаев относятся к малоимущим. В каждой шестой ^4%) семье, имеющей ребенка-инвалида среднемесячный доход равен пенсии, получаемой на ребенка-инвалида, в 38,3% семей среднемесячный доход колеблется от 3 до 5 тыс. руб. и в 35,6% -от 5 до 10 тыс. руб. В плохих жилищных условиях проживает 63,9% семей, в том числе 21,8% семей живет в коммунальной квартире.

Сологубов Е.Г., Петрова О.А., Чебаненко Н.В.

Детская психоневрологическая больница № 18

Кафедра восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ

РГМУ

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

В Детской психоневрологической больнице № 18 (ДПНБ №18) проводится реабилитационное лечение детей с возраста 5 дней до 18 лет с патологией опорно-двигательной и нервной системы. На базе больницы наблюдаются дети с детским церебральным параличом (ДЦП), черепно-могзговой и позвоночно-спинномозговой травмами.

Частота ДЦП составалят 2 ребёнка на 1000 родившихся. Первичная диагностика ДЦП осуществляется в консультативно-поликлиническом отделении ДПНБ №18. Организационно-методическим отделом проводятся выезды в дома ребёнка, интернаты и центры восстановительного лечения, где также первично диагностируется ДЦП.

Специалисты ДПНБ №18 сталкиваются со следующими проблемами ранней диагностики ДЦП. Во-первых, это позднее поступление детей в больницу. В ДПНБ №18 часто поступают дети со спастической диплегией впервые в возрасте 7-8 месяцев, в 1 год, а то и позже, с гемипаретической формой впервые часто после двух лет. Хотя, учитывая современные возможности диагностики специализированного стационара, диагноз ДЦП может быть выставлен в возрасте до 6 месяцев. Ранний возраст ребёнка является наиболее благодарным периодом для коррекции возможных нарушений.

Эти дети иногда наблюдаются в поликлиниках по месту жительства или в кабинетах катамнеза при роддомах и детских больницах, где зачастую недооценивают тяжесть состояния ребёнка ввиду отсутствия невролога либо неврологом без детской специализации. Это влечёт за собой запаздывание лечебных мероприятий этих детей. Некоторые родители предпочитают лечение в частных клиниках, медперсонал которых не направляет больных детей в ДПНБ № 18, а предпочитает лечение на собственной базе.

Второй проблемой ранней диагностики ДЦП является недостаточная объективная нейровизуализация. У некоторых детей на первом году жизни ни разу не проводилась нейросонография (НСГ), ЭЭГ, рентгенография и УЗИ тазобедренных суставов. Это приводит к несвоевременной диагностики ДЦП и осложнений в виде дисплазии тазобедренных суставов, формирующихся подвывихов и вывихов бёдер, эпилептических синдромов. В некоторых случая* неврологами недооцениваются результаты НСГ с диагностированнои перивентрикулярной лейкомаляцией, которая приводит к задержке двигательного и психического развития. Такие дети наблюдаются с диагнозом последствие перинатальной энцефалопатии, и тяжесть состояния их недооценивается.

По данным консультативно поликлинического отделения больницы состоит на учёте с ДЦП на 20004 год 3941 человек. Из них детей до 1,5 лет направлено поликлиниками города менее 100 человек, 2-4 года - 180 человек, после 5 лет - более 200.

ДЦП - это симптомокомплекс двигательных нарушений, возникающий всвязи с патологией в перинатальном периоде. В связи с этим неонатологи, педиатры и неврологи должны знать физиологические этапы психо-моторного развития детей, чтобы своевременно оценить их нарушения. Необходимо диспансерное наблюдение за детьми с неблагоприятным акушерским анамнезом. Дети с нарушениями нуждаются в консультации и выработки тактики лечения и реабилитации в специализированной клинике. Лечение таких детей должно быть комплексным и начинаться с первых дней жизни ребёнка. Взаимодействие специалистов различных профилей на базе ДПНБ № 18: невролога, ортопеда, врача ЛФК, физиотерапевта, психолога, психиатра, логопеда, дефектолога, воспитателя и других улучшает качество диагностики и лечения детей с угрозой ДЦП и ДЦП.

Яворский А.Б., Сологубов Е.Г., Синельникова А.Н., Фадеева Ю.В., Косе В.В.

Московская детская психоневрологическая больница №18, Москва

Кафедра восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности РГМУ,

Москва