Секция III. Медико-социальная реабилитация детей, страдающих церебральным параличом.

Ильин А.В., Ягупов А.А.

Детская психоневрологическая больница № 18. г. Москва

Хирургическая реабилитация нарушений развития тазобедренных суставов при церебральном параличе у детей школьного возраста

Нарушение взаимоотношений в тазобедренных суставах вплоть до вывихов бедер является частой патологией, сопровождающей детский церебральный паралич (ДЦП). По данным различных авторов причиной ее развития считается как врожденная дисплазия, так и нарушение биомеханических условий формирования сустава после рождения ребенка под действием спастически измененных мышц. Отклонения от нормальной анатомии сустава ограничивают и затрудняют проведение у больных полноценного реабилитационного режима, а в ряде случаев - усугубляют неврологическую симптоматику основного заболевания.

Целью настоящей работы явилось определение показаний к различным видам оперативных вмешательств на тазобедренных суставах при их нестабильности, особенностей их выполнения у больных школьного возраста с ДЦП и изучение эффективности операций, как составной части комплексной медицинской реабилитации этой категории больных.

Основанием для решения поставленных задач служили данные комплексного обследования и результаты хирургического лечения 124 детей с различными формами ДЦП, которым в возрасте 6-16 лет произведены реконструктивные вмешательства на 202 тазобедренных суставах по поводу их нестабильности. Среди больных превалировали девочки над мальчиками - 75 и 49 соответственно. В процессе предоперационного клинико-рентгенологического обследования у больных обнаружена различная степень нарушения развития и соотношений в тазобедренных суставах.

В зависимости от этих показателей, а так же возраста ребенка, выраженности неврологической картины и степени задержки психического развития, больным выполнены различные оперативные вмешательства: открытое вправление вывиха бедра по Колонна в сочетании с межвертельнои деторсионно-варизирующей остеотомией бедра - 5 операций у 5 больных; подвертельная дератационная остеотомия бедра - 4 у 3 больных; межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра - 168 у 95 больных; межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра в сочетании с надвертлужной остеотомией таза по Хиари - 10 у 9 больных межвертельная деторсинно-варизирующая остеотомия бедра в сочетании с иадацетабулопластикой по П.Я.Фищенко - 13 у 12 больных.

Показанием к подвертельной деротационной остеотомии бедра считали определенную на рентгенограммах патологическую антеторсию проксимального отдела бедра более 45 градусов при относительно нормальных параметрах развития ацетабумерной впадины с имеющимся в клинике ротационным синдромом, требующим исправления. Межвертельную деторсионно-варизирующую остеотомию бедра выполняли при сочетании перечисленных параметров с вальгусной деформацией шейки бедра более 135 градусов и децентрацией ее продольной оси. При подвывихах бедра с дефицитом покрытия его головки менее 15-20 градусов, недоразвитием впадины сустава, особенно крыши, ацетабулярным углом 27-30 градусов и более, несоответствием размеров глубины впадины и высоты головки бедра методом выбора с учетом возраста больного считали надвертлужную остеотомию таза по Хиари или надацетабулопластику по П.Я.Фищенко. Последней при определенных параметрах латеропозиции бедра отдавали предпочтение, поскольку данное вмешательство, в отличие от операции по Хиари позволяет избежать биомеханических последствий нарушения целостности тазового кольца.

При межвертельной деторсионно-варизирующей остеотомии бедра для улучшения биомеханики сустава шеечно-диафизарный угол формировали в пределах 115-120°, сохраняли остаточную антеторсию на величину 20-25°, медиализировали дистальный костный фрагмент бедра. Исправления сопутствующих контрактур и деформаций в нижних конечностях осуществляли предварительно или в момент выполнения основного оперативного вмешательства. На фоне действия спастических мышц во избежание смещения отломков бедра для фиксации использовали компрессирующие пластины и винты типа АО, а на костных фрагментах таза - 2-3 спицы диаметром 2 мм. Обязательной считали внешнюю иммобилизацию бикокситной гипсовой повязкой на протяжении 2,5 -3 месяцев. Особо строго сроки иммобилизации соблюдались при выраженном спастическом или гиперкинетическом синдроме. После снятия гипсовой повязки проводилась щадящая пассивно-активная разработка суставов на фоне тепловых физиопроцедур. Металлоконструкции при благоприятном послеоперационном течении удаляли не ранее 6 месяцев после имплантации.

Сроки послеоперационного наблюдения 1-10 лет. Клинико-рентгенологические результаты предпринятых оперативных вмешательств свидетельствуют об их эффективности по устранению различной степени нестабильности тазобедренных суставах при церебральном параличе у детей школьного возраста. Учитывая возраст и тяжесть неврологических расстройств целесообрано выполнение внесуставных операций. С целью своевременного выявления патологии тазобедренного сустава с учетом клиники необходим их периодический рентгенофункциональной (в двух проекциях) контроль. Оперативная стабилизация тазобедренных суставов создает возможность расширения объема реабилитационных мероприятий у этой тяжелой категории больных.

Хирургическая реабилитация нарушений развития тазобедренных суставов при церебральном параличе у детей школьного возраста

Юрьева Р.Г., главный врач Санкт - Петербургское Городское учреждение здравоохранения «Городской центр восстановительного лечения детей с

психоневрологическими нарушениями»