VII.Топографическая анатомия и оперативная хирургия таза

108.Топографическая анатомия малого таза. Боковые стенки, отверстия, каналы и их содержимое, дно малого таза, фасции и клетчаточные пространства, этажи, кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Боковые стенки: костную основу составляют 2 тазовые кости, крестец, копчик и 5 поясничный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Две мощные связки соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной: lig.sacrospinale и lig.sacrotuberale. обе связки и седалищная ость превлащают две имеющиеся на тазовой кости вырезки и 2 отвнрстия – большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы. В состав стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области. От передней повнрхности крестца начинается грушевидная мышца, которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей проходит сосуды и нервы. От краев запирательного отвнрстия, на внутренней тазовой кости начинается внутренняя запирательная мышца, которая проходит через малое отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, которая имеет отношение к внутренностям таза. Эта мышца парная, понимающая заднепроходное отверстие и наружный жом заднего прохода. 

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относится обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и располлженные кзади от них копчиковые мышцы. 

Фасции таза. Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией. Она является продолжением внутренностной фасции таза, различают два листка – париетальной и висцеральной. Первый выстилает стенки и дно полости таза, второй покрывает органы таза. 

Пространства. Переходя к передней брюшной стенки на переднююи верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Затем брюшина переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства (выемки): переднее – пузырно-маточное пространство и заднее – прямокишечное-маточное простанство (Дугласово пространство).

 Этажи полости таза Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale)- брюшинная полость, представляет собой нижнюю часть брюшной полости. Средний этаж (cavum pelvis subcutaneum)- подбрюшинная полость, расположена между брюшиной и диафрагмой таза и покровами. Нижний этаж (cavum pelvis subperitoneale) - подкожная полость, лежит между кожей и диафрагмой таза. Органы полости таза Брюшинная полость таза содержит : прямую кишку, мочевой пузырь, матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники, верхнюю часть влагалища. Подбрюшинная полость содержит: кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы, внебрюшинные органы таза: влагалище, шейку матки- у женщин; предстательная железа, тазовая часть семевыносящих протоков, семенные пузырьки- у мужчин. Подкожная полость содержит:жировую клетчатку седалищно-прямокишечной ямки, внутренние половые сосуды, половые нервы и их ветви, часть органов мочеполовой системы, часть прямой кишки.

Клетчаточные пространства таза: Предпузырное клетчаточное пространств (Пирогова), с боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (Амюса), Боковое клетчаточное пространство, Позадипузырное клетчаточное пространство, Позадипрямокишечное клетчаточное пространство.

Кровоснабжение внутренняя подвздошная артерия, соправождающая ее вена проходит кзади от артерии, на уровне верхнего края большого седалищного отвнрстия делится на переднюю и заднюю, из которых возникает париетльные и висцеральные артерии. Парительные вены сопрвождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные – обрзуют вокруг органов массивные венозные сплетения. Крестцовое нервное сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышцы. В тазу имеется три группы лимфатических узлов: одна группа располагается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая – вдоль внутренней подвздошной артерии. Третья – на передней вогнутой поверхности крестца.

109.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ. Скелетотопия, синтопия, отношение к брюшине, фасциальные футляры и клетчаточные пространства мочевого пузыря и прямой кишки, слои стенок. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Анатомическое обоснование локализации парапроктитов и разрезов при них.

Прямая кишка, rectum, является конечной частью толстой кишки и расположена в полости малого таза. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости. Первый — крестцовый изгиб, flexura sacrdlis, соответствует вогнутости крестца; второй — промежностный изгиб, flexura perinedlis, расположен в области промежности.

Часть прямой кишки, находящаяся в полости малого таза, образует расширение на уровне крестца, которое получило название ампулы прямой кишки, ampulla recti. Более узкая часть кишки, проходящая через промежность, называется заднепроходным каналом, canalis analis. Заднепроходный канал внизу имеет открывающееся кнаружи отверстие — задний проход, anus.

Строение стенки прямой кишки. Наружной оболочкой прямой кишки в ее верхнем отделе является брюшина, которая покрывает этот участок прямой кишки со всех сторон (интраперито-неальное положение). В средней части прямая кишка покрыта брюшиной с трех сторон (мезоперитонеальное положение), а в нижней трети кишка брюшиной не покрыта (лежит экстрапери-тонеально) и ее наружная оболочка представлена адвентицией. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно теряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяется равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протяжении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямокишечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться. Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампуляриая часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон¹. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной.

Мышечный слой делится на два типа: продольный и внутренний круговой.

Продольный мышечный слой является сплошным слоем. Внутренний круговой мышечный слой в области заднепроходного канала образует внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani internus и наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода, т. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка прямой кишки поперечные и продольные складки. В толще подслизистой основы и слизистой оболочки, образующей прямокишечно-заднепроходную линию, залегает прямокишечное венозное сплетение, plexus venosus rectdlis.

Сосуды и нервы прямой кишки. В стенках прямой кишки разветвляются верхняя прямокишечная артерия и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии. Венозная кровь оттекает через верхнюю прямокишечную вену в систему воротной вены и через средние и нижние прямокишечные вены — в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным, подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.

Иннервация прямой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами (парасимпатическая) и симпатическими нервами из нижнего брыжеечного сплетения, а также из верхнего и нижнего подчревных сплетений, за счет которых в толще кишки образуется среднее и нижнее прямокишечные сплетения.

Мужская прямая кишка. С боков от прямой кишки брюшина образует спайку между прямой кишкой и мочевом пузырем. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления околопрямокишечная ямка. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Женская прямая кишка. С боков от прямой кишки брюшина образует спайку межу прямой кишкой и мочеточноком. Между последними и боковыми стенками таза имеются такие же, как и в мужском тазу, углубления околопрямокишечная ямка. Брюшинная часть ампулы прямой кишки в нижнем отрезке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе полости малого таза прямая кишка спереди прилегает к задней стенке влагалища. Брюшинно-промежностный апоневроз у женщин представляет рыхлую пластинку, позволяющую легко отделить прямую кишку от впагалища; здесь он обозначается как прямокишечно-влагалищная перегородка.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. В мочевом пузыре выделяют передневерхнюю часть, которая обращена к передней брюшной стенке, — верхушку пузыря, apex vesicae. От верхушки пузыря к пупку идет фиброзный тяж — срединная пупочная связка, lig. umbilicale medianum, — остаток зародышевого мочевого протока (urachus). Верхушка пузыря переходит в расширяющуюся часть — тело пузыря, corpus vesicae. Тело пузыря переходит в дно пузыря, fundus vesicae. Нижняя часть мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал. Эта часть получила название шейки пузыря, cervix vesicae. В нижнем отделе шейки пузыря находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum.

Топография мочевого пузыря. Мочевой пузырь расположен в полости малого таза и лежит позади лобкового симфиза. Своей передней поверхностью он обращен к лобковому симфизу. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырькам и ампулам семявыносящих протоков, а дно — к предстательной железе. У женщин задняя поверхность мочевого пузыря соприкасается с передней стенкой шейки матки и влагалища, а дно —с мочеполовой диафрагмой. Боковые поверхности мочевого пузыря у мужчин и женщин граничат с мышцей, поднимающей задний проход. К верхней поверхности мочевого пузыря у мужчин прилежат петли тонкой кишки, а у женщин — матка. Наполненный мочевой пузырь расположен по отношению к брюшине мезоперитонеально; пустой, спавшийся — ретроперитонеально.

Строение мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и адвентиции, а в местах, покрытых брюшиной, и серозной оболочки.

Сосуды и нервы мочевого пузыря. К верхушке и телу мочевого пузыря подходят верхние мочепузырные артерии — ветви правой и левой пупочных артерий. Боковые стенки и дно мочевого пузыря кровоснабжаются за счет ветвей нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий). Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, а также по мочепузырным венам непосредственно во внутренние подвздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают во внутренние подвздошные лимфатические узлы. Мочевой пузырь получает симпатическую иннервацию из нижнего подчревного сплетения, парасимпатическую— по тазовым внутренностным нервам и чувствительную—из крестцового сплетения (из половых нервов).

110.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАТКИ И ПРИДАТКОВ. Отношение к брюшине, брюшинные углубления, синтопия, положение матки, части, слои стенки матки, связки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы, оперативные доступы к матке, понятие о надвлагалищной ампутации матки и операции при внематочной беременности.

МАТКА (uterus) состоит из: тела, шейки и перешейка. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, с боков расходятся широкие маточные связки. В основании широкой связки проходят мочеточник и маточная артерия. С боку широк. связка переходит в брюшину боковой поверхности таза. Имеется круглая связка матки, идет от угла матки. Прилегает: спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка- они отделены от матки складками брюшины. Артерии: 2 маточные артерии (от вн. подвздошных),+ учавств. яичниковая артерия. Отток вен. крови- по мат.венам, кот впадают в подвздошную. Иннервация матки – ветви обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера). Лимфоотток по ходу подвздошн. Артерии в крестцовые узлы, в окружности аорты, нижней полой вены, пахов. узлы. Придатками матки являются 2 яичника и 2 яйцевода. Яичник (ovarium) имеет 2 конца: верхний- трубный, нижний- маточный. Передний конец соединен с широкой связкой матки, задний- свободный обращен к прямой кишке. Трубный конец имеет связку - поддерживающую связку яичника, которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза. Имеется собственная связка – связывающая с маткой. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают - перешеек, воронку, ампулу, интерстициальный отдел трубы. Доступы к матке: нижняя срединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез ниже пупка. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота и т.д. Надвлагалищная ампутация матки. Доступ тот же.

111.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРОМЕЖНОСТИ. Границы, слои, мочеполовая диафрагма и диафрагма таза, топографическая анатомия мошонки и яичка, седалищно-прямокишечная ямка и ее содержимое, сосуды, нервы. Понятие об операциях при водянке яичка.

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); копчиком и крестцом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — седалищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки. ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности па коже имеется продольный валик — шов промежности, переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе. ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности, называемая иногда промежностным апоневрозом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубже лежащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образуют прямоугольный треугольник.

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца, заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону об разует сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности. По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пещеристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольника. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалщной линией, так называемый сухожильный центр промежности. К нему приращены следующие мышцы: спереди луковичпо-пешеристая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхностных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен брюшинно-про-межностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной части мочеиспускательного канала. Выводные протоки желез открываются в луковичную часть уретры. ГЛУБОКИЕ СЛОИ АНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРОМЕЖНОСТИ Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожножирового слоя.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, которые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. СРАМНАЯ ОБЛАСТЬ У МУЖЧИН К этой области относятся половой член и мошонка с ее содержимым. МОШОНКА И ЕЕ СОДЕРЖИМОЕ Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный оnдел семенного канатика. Слои мошонки, составляющие в го же время оболочки яичка, располагаются в следующем порядке. 1. Кожа; 2. Мясистая оболочка, образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. фасция 4. Мышца, поднимающая яичко и соединительнотканные пучки, связывающие волокна. Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку. Вдоль заднего края яичка расположен придаток, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток

Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКАПоказания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного на спине.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают мышцы. Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят се иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).