I. Топография тыльной поверхности стопы (dorsum pedis)

Слои:

1. Кожа 

2. Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находится тыльная венозная сеть стопы 

3. Поверхностная фасция тонкая, в ее расщеплении проходят кожные нервы

4. Собственная фасция является продолжением фасции голени (2 ЛИСТКА).

5. Тыльные межкостные мышцы, покрытые межкостной фасцией.

Сосудисто-нервный пучок стопы состоит из тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) – продолжение передней большеберцовой артерии – с двумя сопровождающими венами и глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus).

II. Топография подошвенной поверхности стопы (dorsum pedis)

Слои

1. Кожа 

2. Подкожная клетчатка

3. Собственная фасция подошвы в среднем отделе представлена ПОДОШВЕННЫМ АПОНЕВРОЗОМ 

Кровоснабжение и иннервация подошвенной поверхности стопы осуществляется медиальными и латеральными подошвенными сосудами и нервами.

Медиальный СНП (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) направляется в медиальную подошвенную борозду.

Латеральный СНП (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) сначала располагается в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы, потом проходит в латеральную подошвенную борозду.

Клетчаточные пространства

В среднем фасциальном ложе выделяют следующие клетчаточные пространства.

• Подапоневротическое – между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев.

• Поверхностное – между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинного сгибателя пальцев.

• Глубокое – между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и мышцей, приводящей I палец.

Пути распространения гнойных затеков из среднего фасциального ложа

1. На тыльную поверхность стопы по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы и по ходу червеобразных мышц.

2. В ПЖК подошвы через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

3. В заднее фасциальное ложе голени. Среднее ложе сообщается с глубоким ложем голени посредством трех каналов. Со средним ложем соединяется подошвенный канал, который проксимально переходит в пяточный; последний переходит в лодыжковый, сообщающийся с глубоким ложем задней области голени.

4. В медиальное ложе подошвы по ходу сухожилия мышцы, приводящей I палец.

5. В латеральное ложе подошвы по ходу сухожилия 5 пальца от длинного сгибателя пальцев.

«Конская стопа» – характерный вид стопы при поражении МАЛОБЕРЦОВОГО нерва (ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев).

Варусная деформация стоп – патология, при которой пятка установлена в виде буквы «О».

Эквиноварусная косолапость характеризуется сгибанием подошвы, наклоном пятки внутрь (от средней линии ноги) и приведением переднего отдела стопы (медиальное отклонение от вертикальной оси ноги).

Пяточная стопа – это нарушение строения стопы, при котором угол между осью голени и осью пяточной кости менее 90°.

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвен­ной поверхностях стопы.

Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза парал­лельно ходу сухожилий разгибателей.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рацио­нально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов.

Разрезы (наружный и внутренний) проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

31.ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ. Перевязка сосуда в ране и на протяжении. Сосудистый шов. Анатомо-физиологическое обоснование, требования, виды и способы, их сущность, техника шва по Каррелю, микрохирургическая техника. Аппараты для сшивания кровеносных сосудов.

Перевязка сосуда в ране.

Цель – закрытие просвета сосуда на месте повреждения. Перевязку сосуда в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях.

Этапы перевязки сосуда в ране:

1. Оптимальный оперативный доступ

2. Наложение кровоостанавливающих зажимов на концы поврежденной артерии

3. Тщательное выделение концов артерии из окружающих тканей (1-2 см)

4. Наложение лигатур на центральный и периферический концы артерии (даже если периферический конец артерии не кровоточит)

5. Иммобилизация конечности

Перевязка кровеносного сосуда (артерии) в ране невозможна:

- При локализации в областях со сложными взаимоотношениями анатомических образований (ягодичная область, лопаточная область, глубокая область лица);

- При кровотечении в гнойной ране;

- При кровотечении из размозженной раны.

В этих случаях целесообразна перевязка артерии на протяжении:

Цель – уменьшение ПРИТОКА крови к поврежденному отделу органа или конечности, а также для временного выключения кровообращения в той или иной области, когда ожидается большая кровопотеря.

Операции, восстанавливающие проходимость сосудов связаны с наложением сосудистых швов. Хирургический шов может накладываться на стенку сосудов по всей длине окружности – это ЦИРКУЛЯРНЫЙ шов. Если он накладывается не по всей длине – то это БОКОВОЙ шов.

Этапы наложения сосудистого шва

1. Мобилизация сосуда.

2. Ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва (на концы сосудов накладывают резиновые турникеты или сосудистые зажимы).

4. Непосредственное наложение шва.

5. Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.

Основные требования, предъявляемые к сосудистым швам

1. Сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой внутренней поверхностью (эндотелием).

2. Наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов.

3. Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

4. Создание абсолютной герметичности сосудистой стенки.

5. Профилактика образования тромбов: материал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью.

Сосудистый шов Карреля. После мобилизации и выключения из кровотока проксимального и дистального отделов сосуда при помощи зажимов оба конца прошивают через все слои тремя направляющими швами-держалками, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При  наложении сосудистого шва швы-держалки растягивают так, чтобы линия соприкосновения концов сосудов имела форму треугольника. В промежутках между фиксированными швами края сосуда сшивают обвивным непрерывным швом.

Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата, развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками на подобие того, как соединяются листы школьной тетради. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок.

32.ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ. Интимотромбэктомия, эмболэктомия, пластика, протезирование, шунтирование, межсосудистые анастомозы, их сущность и возможности применения в хирургии.

Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов.

Эмболэктомия 

Техника операции состоит из следущих моментов:

• обнажение артерии в месте локализации эмбола,

• введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Тромбэктомия – закрытая производится с помощью зонда Кобата – при недавних тромбах. Открытая – для поздних, сросшихся со стенкой тромбов, разрез делается продольно на стенке сосуда, отсепаровывается тромб, и удаляется.

Тромбинтимэктомия (эндартерэктомия) – устраняет не только тромб, но и атеросклеротическую бляшку. Отслаивается интима, повреждённая атеросклеротичексим процессом и удаляется. Интима восстанавливается.

Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное (или прямое) шунтирование тарлон-лавсановым протезом (могут отторгаться).

Аутовенозное обходное артериальное шунтирование – выделяли поверхностную вену, перевязывали коллатерали и вшивали в сосуд выше и ниже препятствия. Итог – васкуляризация ткани. Вену нужно перевернуть, чтобы не мешали клапаны.

При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования – АКШ. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Протезирование сосуда предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.