41.Топографическая анатомия сосцевидной области. Трепанационный треугольник Шипо, сущность и основные этапы трепанации сосцевидного отростка (антротомия) и возможные осложнения.
1. границы: спереди – линия прикрепления ушной раковины (соответствует сосцевидной части височной кости); сверху – горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади; сзади – задний край сосцевидного отростка.
2. послойное строение: а) кожа; б) подкожная клетчатка (содержит заднюю ушную артерию, ветви малого и большого затылочных нервов, заднего ушного нерва); в) задняя ушная мышца; г) собственная фасция (продолжение сухожильного шлема); д) надкостница е) кость.
Треугольник Шипо – гладкая площадка треугольной формы, используется для проведения трепанации сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха.
Границы: передняя – задний край наружного слухового отверстия; задняя – сосцевидный гребешок; верхняя – горизонтальная линия, продолжающая скуловую дугу кзади
Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счёт задней ушной артерии
Венозный отток осуществляется в заднюю ушную вену
Иннервация области осуществляется чувствительными нервами большого ушного нерва
Показания: гнойное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, в том числе сосцевидной пещеры (мастоидит).
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в здоровую сторону.
Инструменты: общехирургический набор + трепан ручной либо электрический, набор фрез, кюретажные ложки, распатор.
Доступ: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины либо дугообразным разрезом, отступив от нее кзади на 0,5-1 см.
Этапы:
Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором.
Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход в барабанную полость. Оперативный прием: Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой, объединяя при этом всё в одну полость. Завершающий этап: Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере «выпускника» (полоска перчаточной резины). Осложнения связаны с особенностями топографии операционного поля. При выходе из зоны трепанационного треугольника Шипо, возможно повреждение сигмовидного синуса твердой мозговой оболочки, лицевого нерва, верхней стенки барабанной полости, полукружных каналов, проникновение в среднюю черепную ямку.
42.Топографическая анатомия внутреннего основания черепа. Черепные ямки, отверстия и их содержимое. Типичные места переломов основания черепа и их клинико-анатомическая характеристика.
На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю. Передняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком, средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.
ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеими глазницами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга.
Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки
располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, в сопровождении одноименной вены и нерва
ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Центральная часть средней черепной ямки образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла. Кпереди от турецкого седла, располагается перекрест зрительных нервов.
В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга.
В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая, в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены.
Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал, но которому в глазницу проходят зрительный нерв (2 ЧМН). Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят вены и нервы. Тотчас кзади от верхней глазничной шели лежит круглое отверстие, пропускающее вторую ветвь тройничного нерва, а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается Овальное отверстие, через которое проходит третья ветвь тройничного нерва и вены. Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости располагается рваное отверстие выполненное хрящом. Сюда же открывается канал внутренней сонной артерии.
При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость.
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.
ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ. Содержимым задней черепной ямки является мост и продолговатый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки, на скате, и мозжечок, выполняющий остальную часть ямки.
Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последовательности. Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие. Центральная част задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие, через которое проходит продолговатый мозг с его оболочками. Сбоку от большого затылочного отверстия находится отверстие язакоглоточный канал.
+Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха.
43. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА (ЩЕЧНОЙ И ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ). Слои и их характеристика, околоушная железа и «слабые места» ее капсулы, проекция на кожу протока околоушной железы и ветвей лицевого нерва, сосудисто-нервные образования. Разрезы на лице при гнойном паротите.
Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки.
К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы
В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти поднимается вверх к внутреннему углу глаза. На пути а. facialis анастомозирует с а. buccalis с a. transversa faciei и с а. infraorbitalis. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis,
Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного
За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная.
Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)
Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.
После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Она образует капсулу околоушной железы
Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы.
Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход.
Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).
Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.
44.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГЛУБОКОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. Слои, клетчаточные пространства и их связи с клетчаточными пространствами головы и шеи, крыловидное венозное сплетение, его связи с венами лица и синусами твердой мозговой оболочки, верхнечелюстная артерия, челюстные нервы и их ветви. Разрезы при глубоких флегмонах боковой области лица.
Границы:
снаружи - ветвь нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы,
изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка и часть височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти,
сзади - ложе околоушной слюнной железы,
сверху - подвисочная поверхность большого крыла клиновидной кости.
Наиболее поверхностно расположено крыловидное венозное сплетение Сплетение сформировано венами, сопровождающими ветви глубже расположенной верхнечелюстной артерии. Далее венозная кровь оттекает в позадинижнечелюстную вену и лицевую вену Наличие этих анастомозов, а также связь с венами глазницы через нижнюю глазничную щель и венами твердой мозговой оболочки по ходу средней менингеальной вены объясняют возможность распространения воспалительных процессов в эти области.
Содержимым этого пространства является верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), которая пересекает его почти поперек. Она отходит от наружной сонной артерии в ложе околоушной слюнной железы несколько ниже шейки нижней челюсти и направляется к клиновидно-нёбному отверстию. Артерия в пределах области топографически подразделяется на три отдела: нижнечелюстной - за суставным отростком нижней челюсти; крыловидный - между наружной крыловидной и височной мышцей; крылонёбный - в пределах крылонёбной ямки.
Нервы расположены глубже верхнечелюстной артерии и латеральной крыловидной мышцы. Они отходят от третьей ветви тройничного нерва на 0,5-2 см ниже овального отверстия: жевательный, глубокие височные, латеральный и медиальный крыловидные, щечный, ушно-височный, нижний альвеолярный и язычный нервы.
Нижний альвеолярный нерв, смешанный, расположен между латеральной и медиальной крыловидной мышцей, проходит в щель между медиальной крыловидной мышцей и ветвью нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному отверстию, через которое вместе с одноименными сосудами входит в канал нижней челюсти.
Язычный нерв, чувствительный, идет так же, как и нижний аль- веолярный, но кпереди от него. Проходя по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, нерв уходит в область дна полости рта (в подъязычное пространство).
Жевательный нерв, преимущественно двигательный, проходит через вырезку нижней челюсти над верхним краем латеральной крыловидной мышцы к жевательной мышце. От него отходит чувствительная веточка к нижнечелюстному суставу.
Глубокие височные нервы, двигательные, направляются вверх и кнаружи к основанию черепа, огибая подвисочный гребень, иннервируют височную мышцу.
Латеральный крыловидный нерв, двигательный, иннервирует одноименную мышцу.
Щечный нерв, чувствительный, между головками латеральной кры- ловидной мышцы направляется к коже и слизистой оболочке щеки и коже угла рта, может быть анестезирован внутриротовым способом.
Медиальный крыловидный нерв, в основном двигательный, направляется к одноименной мышце. Отдает веточки к мягкому нёбу (к мышце, напрягающей мягкое нёбо) и барабанной перепонке (к мышце, напрягающей барабанную перепонку).
Ушно-височный нерв, чувствительный, идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава, впереди слухового прохода, через околоушную слюнную железу. Отдает ветви к височно-нижнечелюстному суставу, околоушной слюнной железе и наружному слуховому проходу.
Наиболее глубоко располагаются вторая ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной нерв и крылонёбный узел.
Содержит конечный отдел верхнечелюстной артерии с ветвями: нижнеглазничной артерией, верхними луночковыми артериями, нисходящей небной артерией, небно-клиновидной артерией. В крылонебную ямку через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (2-я ветвь тройничного нерва) и дает ветви: верхние луночковые нервы, скуловой нерв, крыло-небный и нижнеглазничный нервы.
45.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА. Взаимоотношения их с костями черепа и головным мозгом, межоболочечные пространства, цистерны и желудочки мозга. Синусы твердой мозговой оболочки и пути венозного оттока из черепа, связи их с внечерепными венозными образованиями и значение в распространении воспалительных процессов.
Твердая мозговая оболочка. Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка. Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки.
На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается.
Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки, отделяющий одно большое полушарие мозга от другого.
Пазухи твердой мозговой оболочкиВ толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные клапанов венозные пазухи. Серповидный отросток на всем своем протяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху
Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху.
В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха.
Поперечная пазуха располагается вдоль одноименной борозды и продолжается в сигмовидную пазуху
Паутинная и мягкая оболочки
Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в борозды, отграничивающие мозговые извилины.
Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.
ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА, ЦИСТЕРНЫ
Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, напосредс венно переходящее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спинномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга, из которых IV с одной стороны сообщается с подпаутинным пространством, с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. Посредством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком.
В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.
Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн. Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга.
46.КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА. Источники кровоснабжения, каротидная и вертебро-базиллярная системы, экстра- и интракраниальные отделы артерий головного мозга, артериальный круг большого мозга. Понятие об эндоваскулярной хирургии аневризм артерий головного мозга.
Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий — внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От основной артерии отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии – средняя и передняя мозговые артерии и общая задняя. Последняя соединяет внутренней сонной артерией с задней мозговой артерией. Кроме того, между передними артериями имеется анастомоз. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг, который располагается в под паутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов.
+Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: 1) артерии мозговой коры и 2) артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя — (иначе — артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен. Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела и четверохолмием. В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза: один связывает верхний сагиттальный синус с кавернозным синусом (или его притоками) (вена Тролара); другой обычно связывает поперечный синус с анастомозом (вена Лаббе).
Аневризмы артерий головного мозга представляют локальные выпячивания сосудистой стенки, часто имеющие вид небольшого мешочка, в связи с чем их называют мешотчатыми аневризмами. В них различают сравнительно узкую начальную часть – шейку, а также тело и дно. Наиболее типичная локализация аневризм – мозговая часть внутренней сонной артерии в месте отхождения от нее задней соединительной или глазной артерии; передние мозговые артерии на уровне расположения передней соединительной артерии; область бифуркации средней мозговой артерии; базилярная артерия в месте деления ее на задние мозговые. В 20 % случаев аневризмы бывают множественными. Большинство аневризм сравнительно небольшой величины – около 1 см. Редко они достигают больших размеров (2—3 см в диаметре и больше). Аневризмы, диаметр которых превышает 2,5 см, называют гигантскими. Изредка могут встречаться так называемые фузиформные (веретенообразные аневризмы), представляющие диффузное расширение значительного по протяженности сегмента артерии.
Эндоваскулярное «выключение» артериальных аневризм. Для внутренней окклюзии аневризм применяются специальные катетеры со сбрасывающимися баллончиками различной конструкции. Заполняется баллончик полимерным материалом, и при достижении определенной величины он автоматически отделяется от катетера. Эти операции делаются под телевизионным контролем. Возможны разные варианты: баллончик (несколько баллончиков) вводится в полость аневризмы, окклюзирует только ее шейку; аневризма «выключается» вместе с артерией (производится проксимальная окклюзия приводящей артерии). Тромбирование аневризмы может быть вызвано с помощью тонкой платиновой проволоки, введенной через катетер в полость аневризмы. Тонкая проволока легко сгибается, образуя кольца, что позволяет туго тампонировать полость аневризмы. Проволока вызывает активный процесс тромбирования, вследствие чего наступает облитерация аневризмы.
47.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ РАНЫ. Особенности, подготовка, топографо-анатомическое обоснование, этапы и техника операции, способы остановки кровотечения из сосудов мягких тканей головы, диплоических вен, сосудов и синусов твердой мозговой оболочки и поверхностных сосудов головного мозга.
Классификация травм мозгового отдела головы
Закрытые: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, сдавление мозга
Открытые:
- проникающие (с нарушением целостности твердой мозговой оболочки)
- непроникающие
Особенности кровотечения при черепно-мозговых ранениях
Открытые раны мягких покровов головы сопровождаются зиянием просвета сосудов и обильным кровотечением, что связано со сращением стенки сосудов с фиброзными перемычками. Этим обусловлена опасность воздушной эмболии.
Показания к ПХО: рваные и ушибленные раны мягких тканей, повреждения костей свода черепа, проникающие ранения головы. Резаные, касательные огнестрельные раны и раны с ровными краями иссекать не рекомендуется. После инфильтрации мягких тканей раствором анестетика с антибиотиками на них накладывают швы, в том числе отсроченные. Перед проведением пхо проводят санитарную обработку области травмы: выполняют стрижку и бритье волос вокруг раны, обмывание кожи мыльным раствором таким образом, чтобы он не попал в рану.
Положение больного зависит от места повреждения (на спине, на боку, на животе).
Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или эндотрахеальный наркоз. Чаще выполняют сочетание местной инфильтрационной анестезии с элементами проводниковой. Кожу инфильтрируют 0,5% раствором новокаина до получения «лимонной корочки» на всем протяжении будущего разреза. Затем анестетик вводят в подапоневротическую клетчатку. В местах расположения сосудисто-нервных пучков, принимающих участие в иннервации соответствующей области, вводят по 5-10 мл 2% раствора новокаина.
Этапы ПХО:
1. Экономное иссечение мягких тканей, разрезы проводят с учётом направления сосудисто-нервных пучков.
2. При повреждении костей удаляют свободно лежащие, не связанные с надкостницей отломки, оставляя крупные фрагменты на месте.
3. Кусачками выравнивают края раны.
4. Обрабатывают (экономно иссекают) рану твёрдой мозговой оболочки.
5. Смывают мелкие инородные тела из раневого канала струей теплого физ. раствора.
6. Повышение внутричепного давления (с целью санации) путем временного сдавливания наружных яремных вен пациента.
7. Кровотечение из средней менингеальной артерии останавливают, прошивая её вместе с твёрдой мозговой оболочкой.
