87.Клиническая анатомия тонкой кишки. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, брыжейка и ее содержимое, отличия от толстой кишки. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы.

Тощая кишка (Jejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.

Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда. Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.

Отличия от толстой кишки: 1. на толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде 3-х полос- teniae coli. 2. на толстой кишке имеются вздутия- haustra, на тонкой кишке- отсутствуют. 3. стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками- appendices epiploicae, на тонкой кишке их нет. 4. в нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато- голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло- розовый цвет.

88.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. Отделы, отношение к брюшине, синтопия, особенности строения стенки толстой кишки, особенности строения кишки в области илеоцекального угла и их клиническое значение. Кровоснабжение и понятие о «критических зонах», иннервация, региональные лимфоузлы.

ТОЛСТАЯ КИШКА Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. 2.На толстой кишке имеются вздутия - haustrae. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustrae отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет. 

Слепая кишка и червеобразный отросток Слепая кишка (саесum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и нач-го отдела восходящей ободочной кишок.

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Регионарными л/у являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей а. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. 

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая (печеночная) кривизна (f1exиra coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а сзади правая кривизна соприкасается с дном ЖП.

Поперечноободочная кишка (colon transversиm), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо. Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной. Левая (селезеночная) кривизна располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. 

Сигмовидная кишка (соlоn sigrnoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.

Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней брыжеечных артерий. Первая дает ветви: 1) ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю часть восх-й.2) а.colica dextra- верхн часть восх-ей, печеночную кривизну и начальн отдел поперечной.3) а.colica media- большую часть поперечной к-ки. От нижней брыжеечн артерии: 1) a.colica sinistra- часть поперечной, селезеночную кривизну и нисходящую 2) aa.sigmoideae- сигмовидную 3) a.rectalis superior- прямую кишку. При перевязке прямокишечной артерии м.б. резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно, потому что выключается важная коллатераль, связывающая сигмовидные артерии с верхними геморроидальными артериями. Это место слияния называют «критической точкой». Другая «к.т.»- ствол a.colica media, при перевязке- омертвение правой половины поперечной. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком. Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymmphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки.

89.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, отделы, слои, слабые места, поясничное сплетение и его ветви. Понятие о поясничной и паранефральной новокаиновых блокадах и их топографо-анатомическое обоснование.

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, так как удлиняется за счет клстчаточиых пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ: Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

МЫШЦЫ МЕДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы, а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая, поясничная мышца.

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся – и тогда образуется треугольнойформы пространство — треугольник Пети, или Пти, основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, ч то_ сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем является Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — задний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв сооружающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит местом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят нервы. Ниже их, под фасцией iliaca, проходит n.cutaneus femoralis lateralis, кнутри от которого, между m.iliacus и m.psoas, идет n.femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой поясничной мышцы, проходит n.genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит n.obturatorius.

+ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПО А. В. ВИШНЕВСКОМУ Блокада производится с целью временного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической кишечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д. Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости-В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опасность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная артерия, нижняя полая вена).

90.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. Границы, отделы, слои, фасции и клетчаточные пространства, органы и сосудисто-нервные образования, ветви брюшной аорты, формирование и притоки нижней полой вены.

Границы:* внутренние: передняя – париетальная брюшина задней брюшной стенки; задняя – f.endoabdominalis; верхняя – линия перехода париетальной брюшины на органы; нижняя – promontorium, и linea terminalis; латеральная – линия перехода париетальной брюшины с боковой ст. живота на заднюю.

Фасции: поперечная – часть общей круговой фасции живота. В латеральном отделе области она покрывает переднюю поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди квадрат. поясн. мышцу. Забрюшин. фасция нач. от фасции endoabdominalis и париетальной брюшины на ур задней подкрыльцовой линии.

Далее фасция делится на два фасциальных листка: f. Prerenalis et retrorenalis

Позадиободочная фасция – которая возникает вслед-е склеивания листков первич. брюшины и брыжейки, лежащих впереди почек и позади фиксированных отделов толстого кишечника.

Слои: *собственно забрюшинная клетчатка –явл. продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой ст живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, вверху – в клетчатку поддиафрагмального пространства.

*paranephron et paraureterium – оба составляют соверш. обособленный слой клетчатки, который книзу по мочеточникам достиг. Моч. Пуз.

*paracolon – тянется вдоль и позади восходящ и нисход ободочн. кишок – околоободочная клетчатка.

Органы забрюшинного пр-ва: почки, надпочечники, мочеточники. Сосуды и нервы забрюшинного пр-ва. Брюшная аорта, делится на правую и левую общие подвздошные артерии, вдоль левого края аорты- поясничный отдел левого симпатического ствола. Ветви брюшной аорты: пристеночные- нижние диафрагмальные артерии и четыре пары поясничных артерий; висцеральные- truncus coeliacus, aa.suprarenales, a.mesenterica superior, aa.renales, aa.testiculares (ovaricae), a.mesenterica inferior. Правый симпатический ствол. Нижняя полая вена образуется слиянием двух общих подвздошных вен. Грудной проток. Лимфатические узлы.

91.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ. Скелетотопия, синтопия, внешнее и внутреннее строение, ворота и ножка почки, особенности деления почечных артерий в воротах, понятие о сегментарном строении почек и «хирургической зоне» почки. Отделы, строение, синтопия и голотопия мочеточников, кровоснабжение и иннервация. Шов мочеточника.

Почки, renes

Почки располагаются в верхнем отделе забрюшинного про­странства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней брюшной стенке почки лежат в поясничной области. По отношению к брюшине они лежат экстраперитонеально.

На переднюю брюшную стенку почки проецируются в подре­берных областях, частично в надчревной; правая почка нижним концом может достигать правой боковой области.

Правая почка, как правило, располагается ниже левой, чаще всего на 1,5—2 см.

Почка имеет бобовидную форму. В почке различают верхний и нижний концы (полюсы), переднюю и заднюю поверхности, лате­ральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края. Медиальный край обращен не только медиально, но и несколько вниз и вперед. Средняя вогнутая часть медиального края содержит почечные во­рота, hilum renale, через которые входят почечные артерии и не­рвы и выходят вена и мочеточник. Вертикальный размер почки — 10—12 см, поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, он отстоит на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, то есть верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними — расходятся (дивергируют).

Почка окружена тремя оболочками, из которых фиброзная кап­сула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; за ней идет жи­ровая клетчатка, которую в клинической практике чаще называ­ют paranephron. Ее ограничивает жировая капсула, capsula adiposa. Самой наружной оболочкой является fascia renalis, образованная забрюшинной фасцией, fascia extraperitonealis.

Скелетотопия. 

• Верхний конец левой почки расположен на уров­не верхнего края XI ребра, правой — на уровне одиннадцатого межреберья.

• Ворота левой почки лежат на уровне ХП ребра, правой — ниже XII ребра. 

• Передняя проекция почечных ворот, «передняя почеч­ная точка», определяется в углу между наружным краем прямой мышцы живота и реберной дугой, то есть справа совпадает с про­екционной точкой желчного пузыря.

• Нижний конец левой почки располагается по линии, соединя­ющей нижние точки X ребер, правой — на 1,5—2 см ниже.

• Со стороны поясничной области почки проецируются на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков, причем наружный край почек отстоит от срединной линии примерно на 10 см.

• Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного поз­вонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

• Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», оп­ределяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почеч­ная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфати­ческие сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую по­чечную ножку.

В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение за­нимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается по­чечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника. Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом по­рядке (для запоминания: Вена, Артерия, Лоханка — ВАЛя).

Синтопия. Почки соприкасаются со многими органами брюш­ной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а пос­редством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — по­ясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диа­фрагме.

Передняя поверхность правой почки в верхней трети или по­ловине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig. hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной повер­хности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной повер­хности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого бры­жеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к ле­вому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной. Кпереди от средних отделов левой почки рас­полагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середи­ны прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale).

Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки при­легают к аорте, а правой — к нижней полой вене.

Почку фиксируют почечные фасции, окружающая жировая клетчатка, сосуды почечной ножки и внутрибрюшное давление.

Почечные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюш­ной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек. A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, она длиннее левой. Длина правой почечной артерии равна 5-6 см, левой – 3-4 см. Средний диаметр артерий равен 5,5 мм.

Кпереди от левой почечной артерии располагается хвост под­желудочной железы. В этом месте a. renalis sinistra может распола­гаться близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы.

Различают пять сегментов в почке: 1) верхний сегмент — соответствует верхнему полюсу почки; 2, 3) верхний и нижний передние — расположены спереди лоханки; 4) нижний сегмент — соответствует нижнему полюсу почки; 5) задний сегмент — занимает две средние четверти задней половины органа между верхним и нижним сегментами.

Мочеточники, ureteres

Мочеточник (ureter) представляет собой гладко мышечную по­лую несколько сплющенную трубку длиной 26—31 см, соеди­няющую почечную лоханку с мочевым пузырем. Он состоит из трех частей:

• одна расположена в забрюшинном пространстве, pars abdominalis,

• вторая — в подбрюшинной клетчатке малого таза, pars pelvina,

• и третья, самая небольшая, лежит в стенке мочевого пузы­ря, pars intramuralis.

Мочеточник имеет три сужения. 

Верхнее находится у его на­чала, у выхода из лоханки. 

Среднее сужение располагается в месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов и пограничной линии. 

Ниж­нее — непосредственно над местом прободения мо­четочником стенки мочевого пузыря. В местах сужений чаще все­го происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. Между сужениями расположены расширения: верхнее до 8—12 мм в поперечнике, нижнее — до 6 мм.

Проекции. На переднюю брюшную стенку мочеточник проециру­ется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, со­единяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, распо­ложенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.

Синтопия. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточ­ник пересекает большую поясничную мышцу и п. genitofemoralis.

Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в пахо­вую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие поло­вые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.

Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.

Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и

v. testicularis (ovarica), а. и v. ileocolicae и radix mesenterii с располо­женными около них лимфатическими узлами.

Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.

Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.

!!! При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересе­кает а. и v. iliacae extemae, левый — а. и v. iliacae communes. Кон­туры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину.

Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной ар­терии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.