шпора 3

Пупочная область: 4

Бел лин жив – перекрест сухож пучк шести шир мыш; отдел прям мыш. Имеет щелевид промежут (проход сос, н, жир) – место выхода грыж бел лин. Пупок – втянут рубец на месте пупоч кольц.Пупоч кольц – отв в апонев бел лин. Ч\з него проходили: пупоч в (→ круг св печ),2 пупоч а и моч проток (→ средин пупоч св).Слои пупка: кожа (сращ с рубц), пупоч фасц, брюш. Операц при пупоч грыж:Вертик разрез с овал обх пупка → отслой кож лоск → выдел грыж меш до ворот → вскрыт меш, отсеч→ ушив брюш → сшив краев пупоч кольц → ушив кожи. Операция при грыж бел лин: Попер или продол разрез над выпяч → в подкож клетчат жировик (мож содерж брюшин мешок)→ рассеч жировика, вскрыт мешк → вправл сальника, прошив и перевяз мешка у осн, погруж культи под апонев → ушивание апоневротического отверстия узловыми шелковыми швами → швы на кожу.

Операции на почках:

Положение больного: на здоровом боку с валиком.

Доступы:Трансабдоминальные: срединная, параректальная лапаротомия.Внебрюшинные :Вертикальный (Симон) – по краю разгибателя спины.Горизонтальный (Пеан) – поперечно.Косые: Бергман–Израэль (по биссектрисе угла между XII ребром и разгибателем спины), Фёдоров (косо-поперечно от XII ребра до прямой мышцы живота на уровень пупка) Нефротомия – рассечение почки (для удаления камня, инородного тела). После обнажения почки рассекают капсулу и паренхиму, извлекают объект.Нефростомия – введение дренажа в лоханку через разрез почкиРезекция почки – удаление части почки. Органосохраняющая операция. Ножку пережимают эластическим жомом, иссекают клиновидно в пределах здоровой ткани.Нефрэктомия– удаление почки. Выделить почку из жировой капсулы, вывести в рану, перевязать мочеточник, затем поочерёдно перевязать и пересечь почечную артерию и вену, удалить почку, дренировать ложе.Нефропексия – фиксация блуждающей почки. Способы: подшивание капсулы к глубоким слоям раны, подвешивание на ребро полосками капсулы, создание упора для нижнего полюса.Трансплантация почки – пересадка почки

29

Хирургическое лечение ИБС

1. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика + стентирование

Сущность: баллонный катетер раздувает стеноз → установка стента.Показ: одно- или двухсосуд пораж, устьевые стенозы Преимущ: малотравмат, ч\з пункц бедр/луч а. 2.АКШ Сущность: шунт от восход аорты к корон а дист окклюз. Показ: многососуд пораж, стволов стеноз лев корон а, пораж перед межжелуд а 3. Маммарно-коронарное шунтирование Сущность: анаст лев внутр груд а с лев корон, прав – с прав Преимущ: внутр груд а реже тромбируется, чем в. 4. Непрямая реваскуляризация миокарда Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: лазером создают каналы в миокарде → стимуляция неоангиогенеза.

Показ: постинфаркт стенокард при невозможн АКШ или ЧТКА. 5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация

Сущность: баллон в грудной аорте (через бедренную артерию) – раздувается в диастолу (усиливает коронарный кровоток), сдувается в систолу (снижает постнагрузку).

• Показания: нестабильность перед реваскуляризацией, неэффективная ангиопластика, тяжёлые изменения ST–T.

2

Топографическая анатомия малого таза

Костная основа: две тазовые кости, крестец, копчик, LV.

Связки: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale

Мышцы боковых стенок: грушевид, внутр запирательная

Диафрагма таза (дно): m. levator ani, и копчиковые мышцы.

Фасции: париет и висцеральный листки тазовой фасции.

Клетчаточные пространства: предпузыр, околопузыр, боковое, позадипузырное, позадипрямокишечное.

Этажи полости таза:Верхний (брюшинный) – прямая кишка, мочевой пузырь, матка, трубы, яичники, верхняя часть влагалища.Средний (подбрюшинный) – сосуды, нервы, шейка матки/предстательная железа, семенные пузырьки.

1. Нижний (подкожный) – седалищно-прямокишечная ямка, внутренние половые сосуды и нервы.

Кровоснабжение: внутренняя подвздошная артерия. Вены образуют сплетения вокруг органов.

Нервы: крестцовое сплетение .

Лимфоузлы: по ходу наружных и общих подвздошных сосудов, по внутренней подвздошной, на передней поверхности крестца.

31

Клиническая анатомия желудка

Полож: ¾ в лев подреб, ¼ в надчрев обл.Проекция: кардия – на 2,5 см влево от груд; дно – до ниж кр V реб по лев СКЛ; привратн – на 2–2,5 см вправ от средин лин (ур VIII реб / LI); мал кривиз – дуга вокр мечев отр; больш кривиз – дуга от V реб по лев СКЛ вниз. Синтоп: сперед – пече (спр), диафр и лев дол печ (слев), часть перед ст прилеж к перед брюш ст; сзад – поджелуд жел, лев поч, лев надпоч (ч\з сальник сум); слев и сзад – селез; мал кривиз – лев дол печ; больш кривиз – попереч обод киш. Отн к брюш: интра. Фикс: пищеводн-желуд перех в диафр, связк, тонус перед брюш ст. Связки: печён-желудоч (часть мал сал), желуд-диафрагм, желуд-селез, желуд-обод.Кровоснабж: из чрев ств. Мал крив – лев и прав желуд а; больш крив – лев и прав желуд-сальн а.Вен отток: в сис ворот в Иннерв: симп – из чрев сплет; парасимп – лев и прав блужд Оперативные доступы (по рисунку): правый трансректальный, верхний срединный, поперечный, комбинированный верхний срединный, комбинированный поперечный.

8

Операции на поджелудочной железе

Топографо-анат обосн: жел лежит забрюш, позади желуд Доступы ч\з желуд-обод связку, брыж попер обод, мал сал.

1. Операции при панкреатитах:

Острый: рассечение капсулы + дренирование сальниковой сумкиХронический: резекция железы, панкреатоеюностомия

Операции при раке:Панкреатодуоденальная резекция (правосторонняя гемипанкреатэктомия) – удаление головки поджелудочной, ДПК, дистальной части желудка, холедоха + реконструкция (анастомозы: панкреатоеюно-, холедохоеюно-, гастроеюно-).Левосторонняя гемипанкреатэктомия – удаление хвоста и тела (при раке хвоста, инсуломе).Тотал панкреатодуоденэктомия – удаление всей железы, селез, ДПК, антр отдела желудка.

Сущность резекции (этапы):

1. Мобилизация ДПК (по Кохеру), головки, дистального отдела желудка.Пересечение холедоха, ДПК, желудка.Удаление головки (или тела/хвоста).Наложение анастомозов

25

Топография брюшины верхнего этажа

Органы: печ, жел, селез, поджел жел, верх полов ДПК. Три сумки: Печён – окр прав дол печ. Стен: диафр, перед брюш ст. Сообщ с прав бок кан. Преджелуд– вперед желуд, вокр лев дол печ и селез. Стен: диафр, перед брюш ст, жел с его св. Сообщ с лев бок кан.Сальниковая– щель позад жел и мал сал. Стен: сперед – жел и мал сал; сзад – париет брюш; сниз – брыж попер ободоч киш; слев – селез с её связ. Сообщ с ниж этаж ч\з сальник отв– в прав подпечён простр Мал сальник: Сост из 3 св: lig. phrenicogastricum, lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale. В lig. hepatogastricum: a. gastrica dextr, a. gastrica sinistr, v. coronaria ventriculi, л\у.В lig. hepatoduodenale слева – a. hepatica propria, справ – ductus choledochus, м\у ними – v. portae Сообщ с ниж эт:Печён сум → прав бок кан → пр таз отд Преджелуд сум → лев бок кан → лев таз отд. Сальниковая сумка → через винслово отверстие (ограничено спереди – lig. hepatoduodenale, сзади – нижняя полая вена, сверху – печень, снизу – ДПК) → подпечёночное пространство → нижний этаж.

6

Аппендэктомия:

Показания: ост/хронический аппендицит, опухоль отростка.

Обезболивание: местная анестезия, наркоз.

Доступы:

Кос перемен– перпендик лин, соед пуп с передн верх остью

Параректальный (Леннандер). При перитоните – срединная лапаротомия. Внебрюшинный (Пирогова) – параллельно подвздошному гребню (при ретроцекальном абсцессе).

Варианты положения отростка: типичное, медиальное, латеральное, восходящее, ретроцекальное, тазовое.

Этапы классической аппендэктомии Выведение слепой кишки с отростком. Наложение зажима на брыжейку, перевязка a. appendicularis, отсечение брыжейки. Кисетный шов на купол слепой кишки Перевязка основания отростка.

Отсечение отростка дистальнее лигатуры. Погружение культи в кисетный шов, сверху – Z-образный шов. Ревизия, ушивание раны.

Пути распространения гноя (абсцессы):Подвздошной ямки (типичный), тазовый (дугласово пространство), подпечёночный, поддиафрагмальный, ретроцекальный (параколит, паранефрит), левосторонний (при нетипичном положении).

27

Клиническая анатомия тонкой

Отд: тощ и подвздош. Отнош к брюш: интра Синтоп: Сперед – больш сал, перед брюш ст.Сзад – поч, ниж част ДПК, аорт, НПВ.Сверху– попереч обод киш и её брыж.По бок – справ слеп и восх обод, слев нисход и сигм.Брыжейка: фикс тонк киш Корень брыж – косо Содерж брыж: верх брыж а и в, лимф сос, брыж л\у, н, жир Кровоснабж: верх брыж а → многочисл ветви к тон киш Иннерв: верх брыж сплет

Отличия тонкой кишки от толстой:

12

Гастростомия :

Определение: создание свища (отверстия) в желудке для питания или отведения содержимого. Показания: стенозирующие опухоли пищевода, кардии, рубцовые стриктуры (ожоги). Виды: временная (трубка) / постоянная. Способы: Витцель (канал), Кадер (кисетный шов), Топровер (сопоставление слизистых). Сущность: доступ через левую трансректальную лапаротомию; фиксация желудка к париетальной брюшине и коже; введение трубки; ушивание раны. Техника по Витцелю

1. Доступ: левосторонняя трансректальная лапаротомия.

2. Наложение резинового катетера на переднюю стенку желудка (продольно). Погружение катетера в серозно-мышечный канал (узловые швы поверх катетера на 6–8 см).

3. Кисетный шов вокруг устья, отверстие в стенке желудка.

4. Введение трубки в просвет, завязывание кисетного шва.

5. Фиксация желудка к париетальной брюшине и коже (узловые швы). Ушивание лапаротомной раны.

Другие способы (Kader): два кисетных шва (один погружён в другой).

21

Желчный пузырь и внепеченочные желчные протоки

Проекц желч пуз: пересеч пр реб дуги с лат кр прям мыш жив (точка Кера). Части: дно, тел, шейк → пузыр прот.

Отн к брюш: мезо (часто) Синтоп: тел и шейк соприк с верх част ДПК. Кровоснабж: a. cystica Треуг Кало: стороны – пуз а, пуз прот, общ печен прот Вен отт: v. cystica → ворот в. Иннерв: ветви n. vagus, чрев и печен сплет. Внепечен прот: прав и лев печеноч → общ печен прот → + пузыр прот → общ желч прот Части холедоха: наддуоден, ретодуоден, панкреат, интрамур Открытие в ДПК: чаще совмест с панкреат прот → печен-поджелуд амп (Фатеров сосочек).Кровоснабж прот: наддуод – от собств и прав печ а; ретродуод и панкреат – от задн верх панкреатодуод а. Вен отт: от наддуод→ v. cystica → ворот в; от нижележ час → панкреатодуод в → верх брыж в. Иннерв: ветви n. vagus, чрев и печен сплет.

10

Холецистэктомия и холецистостомия

Холецистэктомия

Показания: хр рецид холецист, гангр, пробод. Доступы: верхне-средин, кос, мини-доступ, лапароскопи.

Техника:Лапаротом, ревиз. Натянуть печёноч-двенадцатип св, рассечь её перед лист.Выдел пузыр прот, перевяз и пересечь м\у лигат и зажимом.Найти пуз а перевяз, пересечь.Отслоить пуз от ложа, удал. Ушить ложе жел пуз

Холецистостомия

Показания: те же, но при тяж сост (нельзя удалять)Техника:

1. Лапаротом, изоляц дна жел пуз.Пункц, эвак содерж. Рассечь ст пуз.Промыть, ввести дренаж.

2. Кисетный шов вокруг дренажа (фиксирует).

3. Дренаж вывести через отдельный прокол, фиксировать пузырь к париетальной брюшине и коже.

4. Ушить рану.

23

Хирургическая анатомия брюшных грыж

Грыжа – выход внутренност, покрытых париет брюш, ч\з слаб места брюш ст под кожу. Эвентрация – выход внутренностей ч\з разрыв брюш (без мешка).

Элементы грыжи:Грыж ворота – дефект в брюш ст.Грыж меш – париет брюш.Содержимое Классиф: По происх: врожд, приобр, послеоперац, рецидив, травмат.По локализ: пах, бедр, бел лин, пупочн, спигелев лин, поясн, запират, промежн, послеопер. По клинике: вправим, невправ, ущемл.

Грыжесечение (3 этапа): Доступ – рассеч тк над грыж. Обраб меш – выдел → вскрыт → ревиз → прошив и перевяз шейк → отсеч. Закрытие ворот (герниопластика) – укрепл деф Герниопластика: Натяжн (собств тк): Bassini, Shouldice, Girard, Бобров, Спасокукоцкий. Ненатяжные : пластика сетчат эндопрот (Lichtenstein), эндовидеохир 16

Операции при паховых грыжах

Доступ Разрез по проекц пах кан Рассечь кожу, ПЖК, поверхн фасцРассечь апоневр наруж кос мыш Выдел семен канат, обраб грыж меш

1. Ущемлённая грыжа Доступ как обычно, но после вскрыт меш – снач рассеч ущемл кольц

2. Скользящая грыжа Тактика: мешок вскрывают на расст от органа; орган вправл; шейку мешка прошивают экстраперит

3. Врождённая паховая грыжа Грыжевой мешок – это сам влагалищный отросток, сообщающийся с брюшной полостью; содержимое – обычно яичко (у детей) или петля кишки.

Операция: высоко (у внутреннего кольца) выделить и перевязать влагалищный отросток, отсечь. Яичко низводят в мошонку. Пластика пахового канала.

17

Топографическая анатомия поясничной области:

Границ: сверх – XII реб; сниз – подвздош греб; мед – ост отр позвон; лат – вертик лин от конц XI реб к подвздош греб Слои: кожа → ПЖК (внизу – поясничн-ягодич жир подуш) → собств фасц спин → мыш (широчайш, наруж кос) → глуб мыш (разгиб спин, квадр поясн, больш поясн). Слаб мест (выход грыж и гнойн затеков):Треуг Пти– м\у широч мыш и наруж кос мыш жив,Треуг (ромб) Лесгафта-Грюнфельда – м\у ниж зубч мыш (сверху), внутр кос мыш (снизу) и разгиб спины (мед); дно – апонев попер мыш жив; прикрыт только широч мыш и покровами – самое податливое место. Ч\з него проход подреб сос и н.Поясн сплет: в толщ больш поясн мыш. Поясничная новокаиновая блокада – введение анест в клетчатку вокруг поясничного сплетения. Применяется при почечной колике, панкреатите, травмах таза, кишечной непроходимости. Паранефральная блокада (по Вишневскому) – введение 0,25% новокаина в околопочечную клетчатку (paranephron). Показания: почечная колика, панкреатит, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок. Осложнения: попадание в толстую кишку (слепую или восходящую), в почечную артерию или нижнюю полую вену.

14

Кишечный шов:

Анат-функц обосн: склеив сероз пов (сероз-фиброз экссуд) → прочность, герметичность, быстрое сращение.

Виды швов

Техника:Шов Ламбера: отступя 5–8 мм от края раны, захват серозы и мышцы → узел затягивают

Двухрядный Альберт: 1-й ряд – непрерывный обвивной через все слои (вкол в слизистую, выкол на серозу), 2-й ряд – узловые Ламбера.

Клиническое значение: герметизм (сквозные швы) + асептичность (серозные швы).

19

Мочевой пузырь и прямая кишка Мочевой пузырь

Скелетотоп: позади лоб симфи. Отн к брюш: полн – мезо пуст – ретро.Синтоп: сперед – симфиз; сзади у муж – прям киш, семен пузырьк, ампул семявыносящ прот снизу – простата; у жен сзади – шейк матк и влаг; сверху – петл тонк киш (у муж) или мат (у жен).Стр стен: слизист + подслизист → мыш → адвентиц (или сероза, где есть брюш).Кровоснабж: верх мочепузыр (из пупоч) и ниж мочепуз (из внутр подвздош).Вен отт: сплет мочев пуз → внутр подвздош в.Иннерв: симпат – из ниж подчрев сплет; парасимп – таз внутренност н Прямая кишка Скелетотоп: нач на ур SIII, заканч анус. Имеет крестц и промежност изгиб.Отношение к брюшине: верх треть – интра; сред – мезо (только сперед); ниж – экстра Синтоп: сзади – крестец; сперед у муж – моч пуз, семен пузырьк, простата; у жен – шейка матки и зад стенк влаг.Строение стенки: слизист → подслизис → мыш + наруж произв сфинкт→ адвентиц. Кровоснабж: a. rectalis sup, aa. rectales media et inf.Вен отток: верх прямокишеч в → ворот в; сред и ниж → внутр подвздош → НПВ Иннерв: парасимп – nn. splanchnici pelvici; симп – ниж брыж и подчрев сплет. ПарапроктитПодкож – под кож анус. Разрез: дугообр у края анус. Ишиорект(седалищ-прямокиш ям) – сам част.Разрез: полулун парал краю ануса Пельвиорект (тазово-прямокиш простр) Разрез: нижнесред лапарот или трансрект доступ.

Операции при пороках сердца и крупных сосудов

1. Виды пороков и операции

Стеноз → клапансохр: откр комиссуротоми, аннулопластика (восст кольца). Недост клап → клапанзамещающие: протез

Дефект межпредсерд перегород→ ушивание или пластика заплатойДефект межжелуд перегород → радик: ушив или заплата Откр Боталлов проток → эндоваск окклюз Коарктация аорты → резекция сужения с анаст «конец в конец»2. Операт доступы Сердце и проксим сосуды – средин стернотомия или переднебок торакотом Боталлов проток – переднебок торакотом Коарктация – боковая торакотомия 3. Основные этапы Средин стернотом → перикардотом → подключ (АИК) → останов сердц → вскрытие полости сердца → иссеч пораж клап → имплантац протеза→ ушивание полости → деаэрация → восст кровотока → отключ АИК, введение протамина → ушив перикарда и грудины. 4. Экстракорпоральное кровообращение (ИК) Сущность: временная полная/частичная замена насосной функции сердца и газообмена лёгких аппаратом (АИК).

1

Операции на толстой кишке

Особ: стенка тонк, питание хуже, инфиц содерж → шов 3-рядн (1 сквоз + 2 сероз-мыш)

1. Резекция толстой кишки

Показ: рак, заворот, инвагин с некр, мегасигма, травмы, свищи, язвенный колит. Правостор гемиколэктом (удал слеп, восх и прав части попер обод + конеч отд подвздош). Анаст «бок в бок» подвздош с попер обод Резекц сигм киш: Одномом(конец в конец): иссеч брыж, пересеч киш в попереч направл, анаст «конец в конец» (2 ряда швов). Двухмомент по Грекову: 1-й этап – анаст «бок в бок» выше и ниже опухоли + вывед пораж уч в отд разрез; 2-й этап (ч\з неск дн) – отсеч киш внебрюш, ушивание культей.

2. Колостомия (каловый свищ)

Показания: кишеч непроход. Цекостомия (слеп киш): разрез в прав подвздош обл, кисет шов на вывед слеп киш, введ дренажа в просвет, фикс к брюш и коже. Сигмостом (сигмов киш): разрез в лев подвздош обл, вывед петли, вшив стен киш в рану. Просвет вскрывают через 2–3 суток.

3. Наложение искусственного заднего прохода

По Майдлю: кос разрез в лев подвздош обл; кожу сшив с париет брюш; выводят петлю сигм киш, сшив брыжееч края обоих колен; серозный покров кишки фиксируют к брюшине . Ч\з неск дн рассек ст петли → обр двуствол стома30

Топографическая анатомия переднебоковой брюшной стенки

Границ: сверх – рёб дуг, меч отр; сниз – подвздош греб, пах св, верх кр симф; снаруж – верт лин от конц XI реб к подвздош греб.Области Надчревье: надчревн(желуд, лев дол печ, поджел жел, ДПК); пр подреб (пр дол печ, желчн пуз, пр изгиб обод киш, верхн полюс пр поч); лев подреб (дно желуд, селез, хвост поджел жел, лев изгиб обод киш, верх полюс лев поч).Чревье: пупочн (петл тонк киш, попер обод, больш крив желуд, ворота почек, мочеточ); прав бок (восход обод, петли тонк киш, ниж полюс пр поч); лев бок (нисход обод, петли тонк киш, ниж пол лев поч).Подчревье: лобк (моч пуз, ниж отд мочеточ, матка, петли тон киш); пр пах (слеп киш, конеч отд подвздош киш, червеоб отр, пр мочет); лев пах (сигм киш, петли тон киш, лев мочет). Слои бок обл жив:Кожа.ПЖК (поверхност сос: грудо-надчрев, боков груд, поверхн надчрев, поверхн огиб подвздош кост, наруж полов).Поверхн фасц.Собств фасц (покр наруж кос мыш).Наруж кос мыш жив Внутр кос мыш жив.Попер мыш жив.Попер фасц.Предбрюш клетч (ниж надчрев а и в). Париет брюш Кровоснаб: поверхн вет бедр а, межрёб и поясн а, глуб – ниж надчрев а Иннерв: межрёб, подвздош-подчрев и подвздош-пах н

3

28 Операции при портальной гипертензии

Показания: ЖКК, асцит, гиперспленизм.Цель: сниж давл в сист ворот в.

Виды операций (классификация)

1. Отведение асцит жидк: перитонеал-веноз шунт, лимфовен анаст.Разобщ портоэзофаг связ: перевяз в пищ, резек пищев, перевяз внеорг в Огранич притока крови в порт сист.

2. Созд портокав анаст: Прокс спленорен анаст – эффект, но высокая част печёноч энцефалоп Мезентерикокавал анастомоз – при тромб ворот в.Дист спленорен шунт (ДСРШ) – сохр порт кровоток в печ, селект декомпресс гастроэзофаг в Радик: резекц печ, удал опух/кист, трансплант печени.

Диагностические методы

• Спленопортография – рентгеноконтрастное исследование портальной системы через селезёночную вену.

• Трансумбиликальная портогепатография – прямое введение контраста через пупочную вену (внебрюшинно).

Топографическая анатомия паховой области

Границ: сверх – межостист лин; сниз и лат – пах св; мед – лат кр пр мыш жив.Пах треуг: верх гр – горизонт лин от границ наруж/сред трети пах св до прям мыш; нижнелат – пах св; мед – лат край прям мыш. Пах промеж– простр м\у брюшин и попереч фасц (слаб место). Огранич: снизу – пах св, сверх – ниж края внутр кос и попереч мыш, мед – прям мыш.Пах канал:Стенки: перед – апоневр наруж кос мыш; задн – попереч фасц + пах серп верх – ниж кр внутр кос и попереч мыш; ниж – пах св и подвздош-лобк тракт Отв: поверхн пах кольц; глуб пах кольц Содерж: семен канат + подвздош-пах н + полов ветвь бедр-полов н. У женщин – круг св матк + те же н.Паховые ямки:Лат – над ниж надчрев сос (глуб пах кольц) → выход кос грыж.Мед– м\у мед пупоч склад и ниж надчрев сос → выход прям грыж. Надпузыр – м\у средин и мед складк. Треуг Гессельбаха (задняя стенка канала): границ – снизу пах св, лат – ниж надчрев сос, мед – край прям мыш. Ч\з него выходят прям пах грыжи

5

26 Резекция тонкой кишки

Показания: опух, гангр, ущемл, тромбоз брыж сос, ранения.

Доступ: срединная лапаротомия.

Этапы:Выведение петли в рану, изоляция салфетками.

1. Перевязка сосудов брыжейк. Наложение раздавливающих зажимов на удаляемую часть и эластических жомов на остающуюся.Отсечение кишки, ушивание культей Формирование анастомоза Ушивание отверстия в брыжейке, проверка проходимости.Послой ушив лапаротомной раны.

Техника анастомоза «бок в бок»:

1. Соединение петель серозно-мышечными швами Ламбера

2. Вскрытие просвета обеих петель параллельно швам.

3. Непрерывный обвивной через все слои – шов Жели.

4. Непрерывный вворачивающий (наружные губы) – шов ШмиденаВторой ряд узловых Ламбера (чистый ряд).

5. Анастомоз «конец в конец»:Сшиваемые концы срезаны косо, наложены серозно-мышечные швы-держалки, затем двухрядный кишечный шов (задние и передние губы).

Анастомоз «конец в бок»:Культя кишки соединяется с боковой поверхностью другой петли

Топография брюшины нижнего этажа

Отделы: бок кан (прав, лев) и брыж паз (прав, лев). Бок кан – м\у фикс отд толст киш и бок ст жив.Прав: сообщ с верх эт и с мал таз.Лев: сообщ с верхн эт и с мал таз. Клин знач: путь распростр гноя, крови, эксс. При аппенд гной по пр ка → поддиафрагм абс. При пробод язв ДПК содерж → по прав кан → прав подвздош ям → таз.Брыжееч пазухи– м\у фикс отд толст киш и корнем брыж тонк киш. Прав паз: огранич спр – восход обод, слев и сниз – корн брыж тонк киш, сверх – брыж попер обод. Сообщ с лев пазух уз щель у корня брыж попер обод.Лев паз: огранич спр – корнем брыж тонк киш, сверх – брыж попер обод, слев – нисход обод и корнем брыж сигм. Внизу ведёт напрямую в малый таз Клин знач: в пазухах м\б осумк перитон, гемат; лев паз – путь распростр инф в таз.Карманы – в обл перех брюш с органа на орган Больш сал– от больш кривиз желуд и нисход вниз, прикрыв петл тонк киш; сраст с попер обод киш и её брыж. Функц: защитн (отгранич восп), уч в имм, депо жира.

7

Операции на печени и желчных путях

1. Резекция печени

Типич (анатом): предварит перевяз сос и прот удал части → рассеч паренх по междол щел → перевяз печён в → перитониз ложа.Преимущ: надёж гемос. Недост: больш объём удал тк. Атипич: раздавлив паренх с перевяз сос и прот по ходуПреимущ: эконом, быстро. Недост: риск кровотеч и некр.

Шов печени: узл швы с сальник, дренир.

2. Холецистостомия и холедохотомия

Холецистостомия – дренир жел пуз (при тяж сост). Холедохотомия – вскрыт общ желч прот (удал камн, дренир).

3. Билиодигестивные анастомозы

Показ: стрикт холедоха, опух фатер сосоч, рак голов поджел жел. Виды: холедоходуоденоанастомоз, холедохоеюноанастомоз

4. Папиллосфинктеротомия

Показ: ущемл кам в амп фатер сосоч, стеноз сфинкт Одди.

24

Клиническая анатомия печени

Голотоп: пр подреб, надчр обл, част лев подреб. Скелетотоп: верх гр – по пр СКЛ V реб, по средин – осн мечев отр, по лев – V–VI рёб; ниж гр – по пр рёб дуг, затем в надчрев и влев. Синтоп: сверху – диафр; на диафрагм пов – рёб и сердеч вдавл; на висц – impressions: colica, renalis, suprarenalis, gastrica, oesophagea, duodenalis, ямка жёлч пуз.Отн к брюш: мезо Связки: венеч, серповид (в ней – круг св печ – ост пупоч в), лев треуг, прав треуг, печён-поч, печён-желуд, печён-двенадцатип Внеш стр: прав и лев доли (граница – серпов св); на висц пов – Н-обр борозды: прав продол (ямка жёлч пуз сперед, борозд НПВ сзади), лев продол (щель круг связ сперед, щель веноз связ сзади), попереч – ворота печ. М\у ними – квадр и хвост доли. Сегмент строение (по Куино): 2 доли, 5 сект, 8 сегм. «Воротн принцип» – ветви ворот в (2-го порядка – сектор, 3-го – сегмент). Глиссонова капс окр сос и протоки. Кровоснабж: печён а (25–30% кровотока, кислород) + ворот в (70–75%, питат, от непарн орг). Отток – печён в (обычно 3) → НПВ. Иннерв: блужд н, чрев сплет, пр диафрагм н.

9

Операции при язвенной болезни желудка и ДПК

1. Резекция желудка

Показ:рак, подозр на малигниз, повтор кровотеч, стеноз; длит незажив, перфор

2. Ваготомия (пересечение ветвей блуждающего нерва)

3. Дренирующие операции

Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу Другие: гастродуоденостомия, гастроеюностомия

4. Ушивание перфоративной язвыДоступ: верхняя срединная лапаротомия. Этапы: ревизия → кисетный/П-образный шов (Оппель–Поликарпов) или иссечение язвы + ушивание + дренирование брюшной полости.Способы:По Оппелю–Поликарпову: два ряда серозно-мышечных швов в поперечном направлении.Джадда: иссечение язвы + ушивание.Пластика сальником на ножке.После ушивания – назогастр зонд, перитонизация.

22

Клиническая анатомия поджелудочной железы

Скелетот: надчрев обл + лев подреб, ур L1–L2 Отдел: головк, тело, хвост.Отнош к брюш: внебрюш Синтоп:Сперед задн ст желуд (ч\з сальн сум), у хвост – селезён изгиб ободоч киш. Сзади: НПВ, нач отд ворот в, верх брыж сос, аорта, чрев сплет, лев поч. Верхн кр чрев ств, селезён а и в Протоки: глав панкреат проток (Вирсунгов) – в толще железы, отк на больш сосоч ДПК Добав проток (Санторини) – откр отдел на мал сосоч. Кровоснабж: Головка: верх и ниж панкреатодуод а Тело и хвост: вет селез а. Вен отт: в ворот и верх брыж в Иннервация: из чревного, печёночного, селезёночного, верхнего брыжеечного и левого почечного сплетений.

11

20 Операции при ранениях живота

1. Классификация травм живота Закрытая Открытая: непроникающ (брюш цела), проникающ (повреж брюшина).2. Показ к лапаротом Выпад внутр из раны, истеч кишеч содерж/желч/моч.Клин внутр кровотеч, перитон, травма с поврежд орг.3. Ревизия брюш пол Доступ: средин лапарот Ост кровотеч (времен переж аорты, печён-двенадцатип связ). Ревизия (по час стрел: печ, жел, ДПК, тонк, толст киш, забрюш простр, таз).Санация (тёпл физрр), дренир, ушив раны послой. 4. Ушив ран желуд Двухряд шов (внутр сквоз, наруж – Ламб). 5. Ушивание ран тонкой кишки Одиноч рез раны – двухряд шов в попер напр

6. Ушивание ран толстой кишки

Первич шов – только при ранении внутрибрюшин отд

В ост случаях – резекция с форм стомы

7. Ушивание ран печени

Временный гемостаз: пальц сдавл печёноч-двенадцатип св

Окончательный: коагуляция мелких ран; лигирование видимых сосудов и желчных протоков; ушивание раны глубокими П-образными швами (через здоровую ткань ≥1 см) с протектором (сальник на ножке, круглая связка).

Клиническая анатомия толстой кишки

Отделы: слеп (с аппенд), восх, поп обод, нисх, сигм, прям.

1. Отношение к брюш: Слеп, поп, сигм – интра.Восх и нисх – мезо.Прям – ниж ч экстра. Илеоцек уг Клапан (илеоц засл) – препятств рефл.Аппенд – возм разл полож (таз, ретроцек, подпечён) → измен симптом. Проек осн отр – тчк Ланца (гран наруж и сред трети linea bispinalis).Синтопия: Слеп – в пр подвздош ям, прилеж к подвздош мыш.Восх – справ, сзад – пр поч.Печёночн изгиб – под печ, кас дна жел пуз. Попер – пересек эпигастр, сзад – ДПК и поджел жел.Селез изгиб – выше печён, прилеж к селез и лев поч.Нисход – слев, сзад – лев поч.Сигм – в лев подвздош ям, переход в прям киш.

Кровоснабж: От верх брыж: a. Ileocolica a. colica dext, a. colica mediaОт нижн брыж: a. colica sinist, aa. sigmoideae, a. rectalis sup.«Критические зоны»: Место анаст a. colica media и a. colica sinistra – точка Риолана (слабая коллатераль).Перевязка a. colica media → некроз пр полов попер обод.Перевязка a. rectalis superior → наруш питания нач части пр киш Веноз отток: по одноим в → в ворот в

Иннерв: верх и ниж брыж сплет

13

Лапаротомия:

Требования к разрезу

Кратчайш путь к орг, достаточ длин, проч рубец, миним поврежд н и мыш. Классификация разрезов Продольные: средин (верх/ниж), парамедиан, трансрект, парарект. Косые (подреб, подвздош обл). Попер (выше/ниже пуп, по Пфанненштилю). Углов, комбинир (тораколапаротом).

Средин лапаротом (наиболее частая)

Верхняя: от меч отр до пуп по бел лин → рассечь апонев → взять брюш на зажимах (предбрюш клетч) → надсечь → рассечь брюш по длин → развести края ранорасширит.

Нижняя: до пупка, отодвинуть прям мыш, осторожно ниже пупка (мочевой пузырь), часто обходят пупок слева.

1. Лапароцентез (пункция живота) Цель: диагност или лечеб.

Техника: прокол по белой линии (ниже пупка) или через левый фланк (безопасная зона). Местная анестезия. Троакаром или иглой, оттянув кожу вверх (для косого канала). После удаления жидкости – асептическая повязка.

• Осложнения: ранение кишки, мочевого пузыря, сосудов, инфицирование.

18

Клиническая анатомия почек и мочеточников Почки

Скелетотопия:Лев поч: ThXII (верх) – LII (ниж), ворот на ур LII.

Пр поч: на 1,5–2 см ниже лев Синтоп: Сзад: диафр, квадр и поясн мыш, выше XII реб – плевр син.Сперед (пр): печ, flexura coli dextra, нисход ч ДПК; (лев): желуд, хвост поджел жел, селез, flexura coli sinistra, нисход обод.Мед: ворота – аорта (слев) и НПВ (справ).Сверх: надпоч. Ворота и ножка почки (элементы – ВАЛя) .Сегмент строение (5 сегм): верх, верх перед, ниж перед, ниж, задн.«Хир зона» – услов бессосуд лин для безопас рассеч паренх при нефротом ).

Оболочки: фиброз кап → жир капс → поч фасц Мочеточники Отд: брюш, таз, интрамур. Сужения (3):

1. выход из лох.Пересеч с подвздош сос. Интрамур отд Синтоп:

Позад – больш поясн мыш и n. genitofemoralis Спереди (пр): ДПК, брыж тонк киш, ileocolica, подвздош сос. Спереди (лев): ветви ниж брыж а и в, сигм киш. В мал тазу: пр пересек наруж подвздош сос, лев – общ подвздош. Кровоснабж: верх треть – из поч а; ср треть – из a. testicularis/ovarica; ниж – из внутр подвздош Иннерв: из поч, верх и ниж подчрев сплет. Шов мочеточника Герметичность.Шить на катетере (для сохранения просвета).Не прошивать слизистую (чтобы не было камнеобразования).Не допускать стеноза (шов не сужает просвет).Шов должен быть эстетичен (атравматичен, адаптирован).

15