шпора 1

Учение о фасциях

Фасция – соединительнотканная оболочка, покрывающая мышцы, сосуды, нервы, органы; образует ложа, влагалища, выстилает клетчаточные пространства.

Классификация по топографии:

поверхностная (подкожная) – остов для сосудов, нервов; собственная – покрывает мышцы области, образует фасциальные ложа; мышечная – перимизий отдельной мышцы; органная (висцеральная) – футляр органа; внутриполостная (париетальная) – выстилает полости (внутригрудная, внутрибрюшная).

По строению: рыхлая (пучковая, с жировыми клетками), плотная (войлокообразная, ориентирована по силе мышц), апоневроз (переходная форма к сухожилию).

Клиническое значение (гнойная и пластическая хирургия):

Фасции отграничивают флегмону в фасциальном ложе, но при гнойном расплавлении – пути затеков по клетчаточным щелям. При операции дренировать все затеки.

Отечественные учёные: Пирогов (1846, «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»), Лесгафт (1905), Шевкуненко (1938), Кованов В.В. с учениками (Аникина Т.И. и др., монография 1967 «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека»).

4

Операции на костях

1. Остеотомия – рассечение кости Цели: исправ полож-я конечности, удлин/укороч, удал части кости или получ трансплантата. 2. Резекция кости – удал части кости Краевая – огранич участок по краю. Сегмент – удал целого сегмента → дефект или пластика. Времен – для доступа Окончат – удал с пат очагом 3. Кост пластика замещение дефекта ауто- или аллотрансплантатом

4. Остеосинтез (соединение и фиксация костей)

5. Шов кости При косых переломах в асепт усл-ях. Требования: точн сопост, прочн фиксация, сохр надкост, наруж иммобилиз до сращения. 6. УЗ сварка костей Склеивание отломков циакрином + воздействие ультразвуком; костная стружка с циакрином для заполнения дефектов.

7. Достижения отеч хирургии Аппарат Илизарова Аппараты Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза.29

ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ШКОЛЫ (оперативная хирургия и топ. анатомия):Буяльский И.В.: «Анатомико-хирургические таблицы» (1828), табл. камнесечения (1840). Инструменты: лопатка, турникет, аневризматическая игла, шприц для переливания крови.Пирогов Н.И. (см. п.1-2).Бобров А.А. (1850-1904): закрытие дефектов черепа, пересадка нерва при параличе лицевого нерва. /внутриартериальные вливания соли при шоке. Хирургическая анатомия грудной клетки → операции на легких. Эзофагоскопия, биопсия. Аппарат Боброва (дренирование плевры).Дьяконов П.И. (1855-1908): холецистэктомия, первые ранние движения после операций, ринопластика, инструменты. Переменный доступ при аппендиците. «Основы противопаразитарного лечения ран» (асептика/антисептика).Шевкуненко В.Н.: учение о типовой и возрастной анатомии. «Курс оперативной хирургии» (3 т., 1931), «Учебные операции на животных», «Атлас нервной и венозной систем».Бурденко Н.Н.: школа экспериментальных хирургов. Операции на опухолях ЦНС, вегетативной нервной системе, ликворообращении. Пересадка нервов, бульботомия (рассечение проводящих путей спинного мозга).Кованов В.В. (1909-1994): ученик Бурденко. Хирургическая анатомия артерий, фасции и клетчаточные пространства.Коллатеральное кровообращение при перевязке артерий (опыт ВОВ) 2

Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области

Границы: сперед – надглазнич край и глабелла; сзад – верх вый лин; с боков – верх височ лин. Слои (сверху вниз)

1. Кожа ПЖК Сухож шлем– м\у лоб и затылоч брюш. Подапоневрот клетчат – рых Надкостн – рых соед с кост.

2. Поднадкостничн клетчат – хорошо выражена. Кост свод череп Тв мозг об – плот прилеж к кос, обр веноз син.

Кровоснабж и иннерв Сосуды: надглазнич, затылоч а. Н: надглазнич, б затылоч, мал затылоч.

Обоснование скальпированных ран

Кожа прочно сращена с сухож шлемом Апоневроз легко смещается относит надкост

При травме (удар по касательной) лоскут кожи + апоневроз отделяется от надкостницы на большом протяжении – скальпированная рана. Кровотечение обильное из-за рыхлой клетчатки (сосуды не спадаются).

31

Топографическая анатомия подмышечной области

Границы: передняя – ниж край больш груд мыш; задняя – ниж кр широч и больш круг мыш; внутр и наруж – линии, соединяющие края этих мышц.

Слои: кожа → поверхн фасц→ собств фасц → клетч подмыш ямки с СНП и л\у.Стенки подмышечной впадины:

передняя – больш груд мыш;задн – широч спины, больш/мал круг, подлопат;мед – бок ст груд кл лат– плеч кость

Топография СНП: у внут кр клюв-плеч мыш и корот гол биц.

V. axillaris – мед и поверхнос А A. axillaris – от ниж кр I реб до ниж кр широч мыш спины.Позади А – зад пучок плеч сплет; лат – лат пучок

Коллатерали при тромбозе подмышечной артерии:

Лопат арт круг: a. suprascapularis + r. profund a. transversae colli + a. circumflexa scapulae.

Акромиально-дельтовидная сеть: акром и дельт ветви грудоакром А + обе А, огиб плечо + дельт ветвь глуб А плеча.

Оперативные доступы к подмышечной артерии:

Положение: на спине, рука отведена, ротирована кнаружи.

Проекц (передняя граница роста волос – Пирогов).

Разрез 8 см по проекции. Сверху вниз: подмыш вена → средин нерв → А.

8

Операции на кровеносных сосудах

1. Перевязка сосуда в ране

Цель: закрытие просвета на месте повреждения (при травмах).Этапы: доступ → зажимы на концы → выделение 1–2 см → лигатуры на центральный и периферический концы → иммобилизация.

Невозможна при: сложной анатомии (ягодицы, лопатка, лицо), гнойной ране, размозжении. → тогда перевязка на протяжении (уменьшает приток крови).

2. Сосудистый шов

Циркулярный – по всей окружности; боковой – не по всей.

Этапы: мобилизация сосуда → ПХО → подготовка концов (турникеты/зажимы) → наложение шва → пуск кровотока, проверка.Требования: соприкосновение эндотелием, без травмы, минимум сужения, герметичность, нить не в просвете (без тромбов).

3. Шов по Каррелю 3 направляющих шва-держалки на равном расстоянии → растянуть в треугольник → между ними обвивной непрерывный шов.

4. Механический шов (аппаратный) Концы сосуда через втулки (по наружному диаметру) → развальцовка → сближение → сшивание металлическими скрепками (как тетрадь) → удаление зажимов и втулок.

25

Коллат кровообр Определение: боковой, паралл ток крови при затруднении кровотока. Обесп бесперебойное кровоснабж за счёт пластичности сосудов.

Анастомоз – анатомическое соустье между сосудами. Коллатераль – анатомо-физиологич понятие: боковой путь окольного тока крови

Виды анастомозов (коллатералей): Межсистемные – между ветвями разных магистралейВнутрисистемные – между ветвями одной магистрали.Артериовенозные – минуя капилляры.Внутриорганные 

Пластичность сосудов – способность изменять морфологию при изменении гемодинамики

Клиническое значение:

После перевязки/тромбоза магистрали коллатерали обеспечивают кровоток в периферических отделах.

При инфаркте миокарда позволяет выжить ткани сердца.

При окклюзии центральной вены сетчатки – коллатерали через сосудистую оболочку.

6

Операции на нервах (максимально сжато для шпаргалки):

• Блокада нерва – введение анестетика к нерву/сплетению/узлу для прерывания болевой импульсации.

• Невротомия – пересечение нерва (редко). Пример: ваготомия при язвенной болезни.

• Резекция нерва – иссечение участка нерва (часть шва нерва).

• Пластика нерва – при дефекте 2–3 см (не более 5 см, если мобилизация нецелесообразна). Виды:

  • свободная пластика (цельным стволом, межпучковая, васкуляризованным трансплантатом);

  • несвободная (по Странгу);

  • тубулизация (направляющая трубка);

  • лоскутная пластика;

  • пластика ветвями нерва.

27

Локтевой сустав

Образован: плеч, локт, луч кости → слож сустав с общ капсулой.Три сустава: плечелок (блоковидный – сгибание/разгибание), плечелуч, прокс лучелокт (цилиндрический – пронация/супинация).Капсула: сзади менее прочная. Крепится спереди над лучевой и венечной ямками, сзади – над локт ямкой, по бокам – к надмыщ. Связки: локт коллат, луч коллат, кольц луч кости.Слабые места капсулы:Спереди – на уровне лучелокт суст (истончена, мешковидно расширена).Сзади и сверху – по бокам от локтевого отростка и сухожилия трицепса (не прикрыта мышцами, только кожно-фасциальный слой).

1. Медиально – капсула не защищена мышцами, рядом проходит n. ulnaris.Кровоснабжение: локтевая суставная артериальная сеть.Венозный отток: по одноимённым венам.

Лимфоотток: в локтевые и подмышечные узлы.

Иннервация: ветви n. radialis, n. medianus, n. ulnaris.

Пункция сустава (два доступа):

Наружный: угол сгибания 135°, вкол между локтевым отростком и наружным надмыщелком.

Задний: рука согнута под прямым углом, вкол у верхушки локтевого отростка на середине линии между надмыщелками.

12

Топографическая анатомия задней области колена

1. Границы подколенной ямки

Сверх лат: сухож двугл мыш бед.Сверх мед: сухож полупереп и полусухож мыш. Сниз лат: лат голов икронож мыш Сниз мед: мед гол

2. Слои области Кожа.ПЖК (конеч вет зад кож н бед).Поверх фасц (в расщ – подк н ног, v. saphena parva). Собств фасц – влаг для СНП.

3. Дно подколенной ямки Planum popliteum.Зад част капс колен сус + lig. popliteum obliquum. Подколен мыш.

4. Сод-е n. tibialis (по сред лин, поверхн).v. poplitea (глубж, мед н).a. poplitea (глубж все).

Жоберова ямка (операт доступ): сперед – сухож б привод мыш, сзад – сухож полусухож, полуперепон, тонк мыш, сверх – портняж мыш, сниз – мед гол икронож.

6. Доступы к подколенному СНП

Доступ по сред лин .

Доступ через жоберову ямку (медиальный доступ)

Латеральный доступ 

21

Плечевой сустав (максимально сжато для шпаргалки):

Образован: головка плечевой кости + суставная впадина лопатки (увеличена суставной губой).

Капсула: прикрепляется по краю суставной губы лопатки и анатомической шейке плеча.

Связки: истинная – клювовидно-плечевая; ложные (утолщения капсулы) – верхняя, средняя, нижняя суставно-плечевые.

Завороты (расширения полости): межбугорковый, подмышечный, подлопаточный (слабые места).

Кровоснабжение: a. circumflexa humeri posterior et anterior, rr. deltoideus et acromialis (из a. thoracoacromialis).

Венозный отток: по одноимённым венам.

Лимфоотток: в надключичные и подмышечные узлы.

Иннервация: n. axillaris, n. suprascapularis.

Пункция (3 доступа):

Спереди: под клювовидный отросток (на 3 см ниже акромиального конца ключицы) → кзади между ним и головкой, глубина 3–4 см.

Снаружи: книзу от выпуклости акромиона через дельтовидную мышцу (во фронтальной плоскости).

Сзади: книзу от акромиона в углубление между ним и задним краем дельтовидной, перпендикулярно, глубина 4–5 см.

10

Топографическая анатомия голени

Границы голени

Верх – попер лин на ур бугрист бберц кос.Ниж – попер лин ч\з осн-я лоды. Передняя область голени Кожа → ПЖК → фасц гол Ложа: передн (мыш-разгиб) и лат (малоберц мыш).

СНП передн ложа: перед бберц а+в+ глуб малоберц н. Верх мыш-малоберц канал – м\у порц длин мберц мыш, Задняя область голени Кожа → ПЖК (v. saphena parva) → фасц → задн фасц ложе.Поверхн сл мыш: икронож, камбаловид.

Глуб сл: сгиб-ли.Голеноподкол кан – м\у поверх и глуб мыш. Вход отв-е – м\у m. popliteus сперед и сухож дугой камбал мыш сзад.Содержимое: a. poplitea делит на передн и задн бберц а. Зад бберц (прод-е) + бберц н (лат).

Ниж мыш-малоберц кан – для мберц а

4. Проекции и доступы к артериям

23

Топографическая анатомия ягодичной области Границы: верх – подвзд греб; ниж – ягод склад; мед – лин крест и копч; лат – от пер верх ости подвз кост к больш вер.

Слои:Кожа В ПЖК – верх, ср, ниж нервы седалища.

Ягод фасц: покрыв сред ягодич мыш; обр влаг бол ягод мыш.

Под бол ягод мыш – глуб пласт ягод фасц

Мыш глуб слоя (сверху вниз): ср ягод → груш → внутр запират + близн → квадратная мышца бедра.

Через мал седалищ отв: внутр срам сосуды + срамной нерв.

Ещё глубже: малая ягодичная (вверху) и наружная запирательная (внизу).

Клетчатка между большой ягодичной мышцей и глубоким слоем – окружает сосуды и нервы. Сообщается:

1. Через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) → с клетчаткой таза.

2. Через малое седалищное отверстие → с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

3. Книзу → переходит в клетчатку вокруг седалищного нерва → может достигать подколенной ямки.

4. Кпереди → сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц.

Клиническое значение: пути распространения гнойных затеков.

16

Топографическая анатомия бедра

Границы области бедра

Верх: лин от передневерх ости подвздош кост до лобк бугор

Лат: от передневерх ости до лат надмыщелка бедра.

Мед: от лоб симфиза до медиального надмыщелка бедра.

Нижняя: поперечная линия на 6 см выше надколенника.

Передняя область бедра Слои:Кожа.ПЖК: сод кож Н, повех л\у,поверх вет бедр А, Повер фасц.Собст фасц Мышцы: перед гр (сгиб), мед (привод), зад (разгиб).

Мышечная и сосудистая лакуны

Бедр треуг (Скарпа): бедренные сосуды идут по биссектрисе от сосудистой лакуны к вершине.

Задняя область бедра Слои: Кожа.ПЖК – сод: n. cut fem postr, вет n. cut n. obtur, n. cut fem lat. Поверхн фас Шир фасц бедр. Мыш задн гр (полусухож, полуперепон, двуг бед).

17

Топографическая анатомия кисти

1. Тыл кисти Кожа: тонк, подви, есть волосы, потовые/сальные железы. ПЖК: рыхлая, почти без жира. Содержит: тыл веноз сеть поверхн ветвь луч нерва, тыл ветвь локт нерва. Фасция: собственная (тыльная) фасция.

Клетч пространства (2): подкожное и подапоневротическое

2. Ладонная поверхность

Кожа: толст, малоподв, мног пот желез, нет сал жел и волос.

ПЖК: с соединительнотканными перемычками

Фасция: в центре – ладонный апоневроз (утолщён).

Фасциальные ложа (3): лат (thenar), ср, мед (hypothenar)

Клетчаточные пространства:Лат (щель тенара) – в ложе thenar.Мед (щель гипотенара) – в ложе hypothenar.Сред ложе – 2 щели: поверхн и глуб

3. Флегмоны кисти (локализация и разрезы)

14

Хирургическая анатомия бедренной артерии

1. Проекц (линия Кена) От серед пах св к мед надмыщ бедр

2. Синтопия и ход

Продолж наруж подвздош а.Выход из сосуд лак → подвздош-гребешк борозд → бедр борозд → бедр-подколен кан → подколен

3. Ветви

Поверхн надчрев а → анаст с верх надчрев.Поверхн а, огиб подвздош кос.Наруж полов а.Глуб а бедр

Анаст м\у:a. glutea inf ↔ a. circumflexa fem lat;a. pudenda int, a. obturatoria ↔ a. circumflexa fem med;Ветви a. profunda fem ↔ колен сус сеть.

5. Пункция и катетеризация по Сельдингеру

Показания: введ лс, мониторинг гемодинам, ангиограф,

Противопоказания: воспаление/рубцы в паху,

Техника (этапы): Обработка пах обл.Пальпац пульс на 1–2 см ниже серед пах св.Анест по ходу а.Пункц иглой под уг 45° краниал до появл а кров.Отсоединить шприц, зажать канюлю.Ввести провод ч\з иглу по току крови.Извлечь иглу, фиксируя проводн.Расш отв-е скальпВвести центр кат по проводн.Удал провод,

6. Селективная ангиография по Сельдингеру

Ч\з бедр (или плеч) а провод рентгеноконт кат в аорту → вводят контраст → серия снимков

19

Топографическая анатомия височной области

Слои Кожа – тонк.ПЖК – незначит.Поверхн фасц – продолж сухож шл.Собств фасц – плотн апоневрот пласт. М\у её пласт – межапоневрот клетч (ср височ а). Подапоневр клетч – выраж внизу. Височ мыш → сухож к венеч отр.

Мыш-кост клетчат простр Надкост – внизу проч, в ост отд – поднадкост клетч. Кость – тонкая, почти нет диплоэ → опасна при травмах.

Схема Кренлейна-Брюсовой (проекции на кожу)

Ниж горизонталь – от ниж края глазниц по скул дуге и верх краю наруж слух прох. Ср– от верх края глазниц парал ниж.

Вертикали: перед (серед скул дуги), ср (сустав ниж чел), зад (зад тчк осн-я сосц отр).Сагит лин – от осн носа к наруж затыл бугру.

32

1. Основатель топографической анатомии в России.

2. Впервые применил эксперимент на трупе: установил законы соотношения сосудов и фасций.

3. Создал атлас распилов замороженных трупов в 3 направлениях (поперечные, сагиттальные, фронтальные).

4. Анатомо-функциональный метод: распилы в разных положениях конечностей; перед заморозкой наполнял желудок, мочевой пузырь водой, кишечник – воздухом.

5. Предложил кожно-пластические ампутации голени → начало костно-пластических операций.

6. Ввёл эксперимент на животных.Труды: «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», «Полный курс прикладной анатомии», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов…».Медицинская сортировка раненых, привлечение сестёр милосердия. Крахмальные и гипсовая повязки → сберегательная тактика, меньше ампутаций.Эфирный и внутривенный наркоз (научное обоснование обезболивания).Сортировка раненых (ЛЭО).Основоположник военно-полевой хирургии.

1 И 2 ВОПРОС1

Ампутации и экзартикуляции

Ампутация – усечение конечности на протяжении кости.

Экзартикуляция – вычленение на уровне сустава.

Показ-я Абсолют: отрыв конечн, открыт множ перелом с поврежд тканей, злокач опух, гангр, анаэроб инф/сепсис. Относите: туб-з костей, хр остеомиелит с угр амилоид, нейротроф язвы, врожд уродства, тяж деформ.

Классиф-я по срокам Первич – 24 ч Вторич – на 7–8 сут. Поздняя – при остеомиелите, анкилозах.

Реампутация – повторная

Способы по рассечению тканей Циркулярные: гильотинная, одномомент, двухмомент, трёхмомент Лоскутные: одно- или двухлоскутн

Этапы ампутации Жгут, обезбол. Рассеч кожи, ПЖК, фасц. Рассеч мышц. Перевяз сосудов, обраб нервов Обраб надкостницы. Перепил кости. Форм-е культи.

Правила Рубец на нерабочей стороне Миодез (фиксация мышц к кости) для хорошей культи. У детей предпочтительнее Уровень – по Пирогову «как можно ниже»

30

Основное направление и положения учения В.Н. Шевкуненко

• Типовая и возрастная вариационная анатомия.

• Строение и топография органов меняются с возрастом; индивидуальные варианты систематизируются в типы, распознаваемые по внешним признакам.

• Разработаны оперативные доступы с учётом типовых и возрастных особенностей.

• 1-й постулат: все без исключения органы и системы подвержены индивидуальной изменчивости.

• 2-е положение: применение вариационной статистики (диапазон изменчивости, частота вариантов).

• 3-е положение: индивидуальные различия не случайны, а детерминированы онто- и филогенезом и взаимодействием с факторами внешней среды.

3

28 Шов нерва (нейрорафия)

1. Виды шваПо срокам: первич, отсроч ранний, отсроч поздний.По способу: эпиневр (шов эпиневрия) и периневр (шов периневрия).2. Требования к отсроч шву Окольный доступ, невролиз, освежение концов до зернистости и кровоточивости. Нет натяж-я, нет перекрута, диастаз ≤1 мм. Укрыть шов фасцией.3. Этапы операции Обнажение нерва.Невролиз.Осмотр, границы резекции. Мобилизация концов, подготовка ложа.Резекция поврежд уч.Наложение эпиневр швов. Укрытие фасцией → шов раны, иммобил.4. Строение нерва (кратко)Аксоны + миелиновая оболочка → пучки → периневрий → эпиневрий.5. Регенерация и стадии восст-я Виды регенерации:истинная – аксоны в свои шванновские оболочки;гетеротопная – в оболочки однородных аксонов;гетерогенная – в оболочки неоднородных (двиг. в чувствит.) → нарушение функции.

Стадии срастания нерва: Восстановление анатомической непрерывности. Восстановление шванновских оболочек. Невротизация (регенерация аксонов). Функциональное восстановление.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК (СНП)

Определение: совокуп А, В (1–2), лимфососудов, нерва с единой топогр, общ фасц влаг, кровоснабж/иннерв 1 обл

Анатомо-функциональное единство: Рядом, общ влаг. Обмен элемент. Раздраж 1 → раздраж др. Идут к опр зоне.

Различия во внешнем строении: А: толще стенка, меньше Д вены, просвет зияетВ: тоньше стенка, просвет спавшийся, 2 вены на конечности.Н: светлый, не спад, нет пульс.

Закономерности расположения СНП:На сгибат пов-тях.В укрытых местах (желоба, каналы из костей, мышц, фасций).

Распределение артерий:По ходу нерв трубки и нервов.Париет / висц.Конечность → 1 глав ствол.Тулов → сегментарн.Парность, идут с венами и лимфойСоотв скелету.

Распределение вен:Кровь медленнее, против силы тяжести.Русло шире артериал (больший калибр, число, анастомозы, сплетения, синусы, воротная система).Глубокие вены (2 на артерию) подчин з-нам А.Идут по кратч пути.Сплетения на органах с измен объёмом (малый таз, позвоночный канал).В черепе → венозн синусы (неподатливые стенки).Вены диплоэ (каналы костей черепа).У человека – клапаны Распределение нервов:Расходятся от срединной линии (ЦНС).Парн, симметр.Туловище → сегментарноИдут по кратч расст-ю

5

26 Восстановительные операции на сосудах

1. Эмболэктомия.Техника: доступ к а → разрез → катетер Фогарти с баллоном за эмбол → раздуть баллон → извлечь → ушить.2. Тромбэктом Закрыт (зондом Кобата) – при свеж тромбах. Открытая – при стар, сросшихся тромбах (продол разрез сосуда, отслойка и удаление тромба). 3. Тромбинтимэктом Удал-е тромба + атеросклерот бляш с интимой.Техника: разрез сос → отслойка изменён интим по окруж → рассеч поперёк → кольцевым инструментом отделить трубку интимы на нуж длину → отсечь дист.

4. Шунтирование Обход путь в обход сужения/окклюзии.

Виды: синт протезом или аутовеной (обычно v. saphena magna, перевёрнута для разруш-я клапанов).(АКШ): v. saphena magna – конец в аорту, другой в венеч а дист окклюзии. 5. Чрескожная ангиопластика Эндоваскулярно: катетер Грюнтцига с баллоном в место стеноза→ раздуть баллон → расширить просвет. Под контролем рентгена.6. Протезирование сосуда Замена пораж участка искусственным протезом7. Пластика и межсосудистые анастомозы Пластика: восстановление стенки сосуда заплатой из аутовены или синтетики. Межсосудистые анастомозы: соед-е "конец в конец", "бок в бок", "конец в бок"

Порто-кавальные анастомозы При порт гиперт 

7

Топографическая анатомия стопы

1. Тыл стопыСлои: кожа → ПЖК (тыл веноз сеть) → поверхн фасц (кож н) → собств фасц (2 лист) → тыл межкост мыш.СНП: a. dors pedis + 2 в + n. peroneus profund.

2. Подошва стопы Слои: кожа → ПЖК → собств фасц СНП: мед и лат подошв сос и н.Мед(a. + n. plantaris med) → мед подошв борозд. Лат (a. + n. plantaris lat) → лат борозд.

3. Клетчаточные пространства среднего ложа (3):

Подапоневротическое (м\у апоневр и корот сгиб пальц). Поверхн(м\у корот сгиб и сухож длин сгиб).Глубокое (м\у сухож длин сгиб и привод мыш I пал).

4. Пути распространения гнойных затеков из среднего ложа:

На тыл стопы (по глуб подошв вет и червеобр мыш). В ПЖК подошвы (ч\з комиссур отв-я апонев-за).В зад ложе голени (ч\з подошв → пяточн → лодыжков канал).В мед ложе (по сухож приводящ мыш I пал).В лат ложе (по сухож V пал от длин сгиб).

6. Разрезы при флегм стопы:Тыл: 2–3 продол разрез парал сухож разгиб. Подошва: два разрез по бок подошв апоневр

24

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕЧА

Границы: верх – линия по ниж кр больш груд и широч мыш; ниж – на 2 п/п выше надмы; мед и лат – по краям бицепса.

Передняя область плеча:

Слои: кожа → ПЖК (мед и лат кож Н плеча, лат и мед подкож В) → поверхн фасц → собств фасц → 2 фасц ложа (перед и зад).Переднее ложе: клювови-плеч мыш, бицепс.Топография СНП: плеч А + 2 В + средин Н Верхняя треть: n. medianus лат артерии, n. ulnaris мед. Средняя треть: n. medianus сперед от А.Ниж треть: n. medianus мед А.

Задняя область плеча:Слои: кожа → ПЖК с кож Н → собств фасц → трицепс.Топография СНП: луч нерв в плечемыш.

Оперативные доступы к плечевой артерии:Положение: на спине, рука отведена, ротирована кнаружи.Разрез 6 см по выпуклости бицепса (на 1 см кнаружи и кпереди от проекции).Рассечь влагалище бицепса → отвести мышцу кнаружи → рассечь заднюю стенку влагалища → n. medianus (лежит на артерии) отвести кнутри → перевязать артерию с венами.

9

Коленный сустав:

Образован: мыщелки бедра + большеберц кости + надколен.

Мениски: мед и лат (внутрисуставные хрящи).Внутрисуст связки: передняя и задняя крестообразные.Внесуст связки: св надколенника, малоберц и большеберц коллат, косая и дугообразная подколенные.Капсула: спереди – на 5 см выше суст хр бедр; по бокам – ниже надмыщ; на большеберц кос – по краю суст хр.Зав-ы (13): пер верх (3), пер ниж (2), зад верх (2), зад ниж (2), бок (4)

Кровоснабж: rete articulare genus Вен отток: по одноим в Иннервация: n. peroneus communis, n. tibialis, n. saphenus.

Пункция (4 точки): чаще верхнелат дост – на 1,5–2 см кнаруж и книз от осн-я надколен Игла перпендик, за надколен горизонт, глуб 1,5–2,5 см.Артротомия (показания: асепт операц, удал инород тел, дренир, ПХО).

Парапателлярная: разрез парал надколен (на 2–3 см выше края → до бугрист большеберц кости). Паракондилярная (Корневу): разрез «клюшкой» по бок пов-ти, пересек бок св.

Передне-задняя (Войно-Ясенецкому): парапателлярный разрез → корнцанг выпячивает заднюю стенку → разрез в подколенной ямке → сквозное дренирование.

22

Топографическая анатомия локтевой области

1. Границы локтевой области

Верх и ниж горизонт линии на 4 см выше и ниже линии, соед надмыщ плеча. 2. Передняя локтевая область (слои)

Кожа → ПЖК (поверх В, лат кож Н предплечья) → собств фас → 3 фасц ложа (медиальное, среднее, латеральное).

3. Локтевая ямка (fossa cubitalis)Дно: плечевая мышца.

Ограничена: сверх и лат – плечелуч мыш, мед – кр пронатор. Борозды: мед (локтевая) и лат (лучевая).Содержимое: a. brachialis (у внут кр сухож бицепса), a. radialis (пересек сухож бицепса сперед), a. ulnaris (м\у поверхн и глуб сгиб пальц), n. medianus (м\у головк пронат).4. Задняя локтевая область Кожа → ПЖК → собст фас → под фас мед голов триц.5. Симптомы повреждения нервов (на уровне локтя/предплечья)

11

Тазобедренный сустав

Суст пов-ти: полулун пов-ть вертлуж впад + голов бедр кост.

Капсула: на таз кост – по краю суст губы; на бедр – спер по межверт линии, сзади по шейке бедра.

Связки: внутрисуст – попереч св вертл впад, св голов; наруж – подвздош-бедр, лобк-бедр, седалищ-бедр, круг зона.

Слабые места капсулы: перед (м\у подвздош-бедр и лобк-бедр св); задненижнее (под седалищно-бедренной связкой).

Кровоснабж: rete articulare Веноз отток: в глуб в таза и бедр.Иннерв: ветви бедр, запират, седалищ, верхн ягодич н.

Пункция сустава:

Передний доступ: на 1,5–2 см книзу от паховой связки и кнаружи от бедренной артерии → игла спереди назад до кости.Наружный (латеральный) доступ: над вершиной большого вертела под прямым углом → упор в кость → затем вдоль шейки кверху на 2–3 см в полость.

20

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Границы: верх – на 2 п/п ниже линии надмыщ плеча; ниж – линия м\у шиловид отрост Передняя область предплечья

Кожа:Поверхностные сосуды и нервы: v. cephalica + n. cutaneus antebrachii lat.; v. basilica + n. cutaneus antebrachii med Мышцы (4 слоя):плечелуч, круг пронат, луч сгиб запяст, длин ладон, локт сгиб запяст.поверхн сгибат пальц длин сгибат больш пальц, глуб сгибат пальц.квадр пронат. Клетчат простр Пирогова м\у 3 и 4 слоями СНП :Лат: луч А + 2 В + поверхн ветвь луч НМед: локт сосуды + локт Н.Средин: средин Н + средин А.Глуб: перед межкост сос + Н.

Задн обл предплечКожа:.Иннерв: n. cutaneus antebrachii post Мышцы:Поверх: дл и корот луч разгиб запяст, разгиб пал, разгиб мизин, локт разгиб запяст. Глуб: супинат, длин мыш, отвод б пал, корот и длин разгиб б пал, разгиб указат.Клетчат простр: м\у слоями, СНП: зад межкостн сос + глу ветвь луч Н Дренирование Луч доступ:Разрез 8–10 см по луч кр, кнаруж от a. radialis, на 2 см выше шилов отр луч кости.Отвести поверхн ветвь луч Н и В кзади.Рассечь фасц кнаруж от луч А.Отсечь часть плечелуч мыш от кости → отвести кпереди.Обнаж длин сгиб б пальц → проник кзади от него в простр Пирогова.Удалить гной, корнцанг провести позади глуб сгибат до локт стороны → выпятить ткани между локт сгибат запястья и локт костью → сделать контраперт 6–8 см → провести дренаж

13

Бедренный канал

В норме не сущ – обр при выходе бедренной грыжи.

1. Стенки бедренного канала (форма трёхгранной призмы)

Передняя – поверхн лист шир фасц.Лат – влаг бедр в. Зад – глуб лист шир фасц (fascia pectinea).

2. Отверстия

Внутр (бедренное кольцо) – огр: сперед – пах св, снаруж – бедр в, изнутр – лакун св, сзад – гребен св.Наруж– подкож щель в поверх лис шир фасц

3. Corona mortis («венец смерти»)

Атипич отхожд a. obturatoria от a. epigastrica inferior

Опасность: поврежд при грыжесеч → тяж внутр кровотеч

4. Операции при бедренных грыжах

18

Топографическая анатомия пальцев кисти

1. Ладонная поверхность пальцев

Кожа: толст, с пот жел ПЖК: ячеистая сод собст ладон пальц АВН Костно-фиброзные каналы: обр фаланг пальц и фибр пучк Внутри – сухож сгиба  Синов влаг II, III, IV пальц – изол, I палец – влаг длин сгиб б палV палец – влаг сгиб мизин Луч и лок синов сумки могут сообщ ь

2. Тыльная поверхность пальцев

Кожа: ПЖК: По бок пов-тям прох тыл пальц сос АВН

Сухо разгиб:

3. Реплантация пальцев и кисти

Определение: операт приживл отделён конечн или сегмента.

Показания: ампутация б пал; множ ампутации пал; ампутация на ур запяс, предпле; множ ампут конечностей.

Принципы: сберегат принцип.. Туалет раны, иссечение только явно нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, мелких отломков. Крупные отломки с надкостницей – укладывать на место. Промывание раны антисептиком под давлением.

Хранение ампутированного сегмента: поместить в пластиковый пакет → пакет в другой пакет с ледяной водой Осложнения: артериальные/венозные тромбозы

15