100.Холецистэктомия, холецистостомия. Показания, доступы, способы, их сущность и техника, анатомическое обоснование.

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит, гангрена, прободение желчного пузыря.

Техника. Разрез по Федорову, минидоступ. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и ДПК оттесняют книзу. Удаление желчного пуз от шейки. Натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку, надсекают передний брюшинный листок связки. Выделяют пузырный проток, накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее- изогнутый зажим Бильрота, пуз проток м/у ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. Находят пуз артерию, ее изолируют и тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересекают. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени, висциральную брюшину пузыря рассекают вдоль одного края пузыря. Отслаивают стенку пузыря от его ложа. Рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря. Брюшную стенку зашивают послойно. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осущ-т приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока.

Холецистостомия.

Показания те же, что и при холецистэктомии.

Цель операции- создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Техника. Вскрывают брюшную полость, дно ЖП тщат-но изолируют марлевыми салфетками, отсасывают пункцией его содержимое и рассекают стенку. ЖП промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря накладывают кисетный шов. Дренаж выводят наружу ч\з брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении опер рану ушивают послойно.

101.Операции на печени и желчных путях. Резекция печени, холецисто-, холедохотомия, билиодигестивные анастомозы. Виды и сущность операций. Понятие о папиллосфинктеротомии.

Основная радикальная операция при ранениях и опухолях печени

По технике выполнения

Типичная (анатомическая, «европейский способ») – с предварительной перевязкой кровеносных сосудов и желчного протока удаляемого участка печени.

Преимущество - хороший гемостаз.

Недостаток - большой объем удаляемого участка: независимо от очага поражения удаляется сегмент или доля.

Виды типичной резекции печени:

- гемигепатэктомия (право - и левосторонняя)

- лобэктомия (удаление сектора)

• правосторонняя латеральная

• правосторонняя парамедианная

• левосторонняя парамедианная

- сегментэктомия и субсегментэктомия (изолированное удаление первых 6 сегментов; VII и VIII сегменты отдельно не удаляются, т.к. нарушается отток крови от V и VI сегментов).

Этапы типичной резекции:

1. Лапаротомия

2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени

3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть

4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени

5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани)

6. Зашивание раны брюшной стенки

Атипичная резекция («восточный способ») - удаление части органа в пределах здоровых тканей с постепенным, по ходу намеченного пересечения печени, раздавливанием пальцами паренхимы и перевязыванием пальпаторно обнаруженных сосудистых и желчных образований:

- краевая,

- клиновидная,

- поперечная.

Основной момент операции - шов печени

Преимущество

- более экономна с точки зрения количества удаляемой ткани

- простота и быстрота

Недостаток

- возможность опасных неуправляемых кровотечений

- возможность некрозов остающихся здоровых участков печени из-за перевязки их сосудов и желчных протоков

Шов печени. Показания: открытые и закрытые повреждения печени, заключительный этап резекции печени. Техника. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением поперечного к правой реберной дуге. Удаление сгустков крови. Частичное экономичное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую пов-ть окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми ч/з ткань сальника. В рану печени м/у швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли. Дренаж выводят ч/з специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по подмышечной линии. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.

Холедохотомия и холедохостомия. Показания: ревизия желчных протоков путем их зондирования, дренирование, воспалительный процесс, удаление камней. Перед операцией- холангиография. Техника. Вскрывают брюшную полость. Находят печеночно-двенадцатиперстную связку, рассекают ее передний листок. На печеночный и пузырный протоки- лигатуры. Рассекают переднюю стенку холедоха на 1-1,5 см, по направлению к ДПК вводят зонд. Если камень- в нижнем отделе протока, его проталкивают в ДПК. Если камень ущемлен в фатеровом сосочке, делают трансдуоденальную холедохотомию- вскрывают переднюю стенку нисходящего отдела ДПК и рассекают устье протока. Когда камни извлечены, в проток вводят дренаж по Вишневскому, фиксируют его 2-мя кетгутовыми швами. Дренаж ч/з 16-18 дней удаляют.

Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта.

Показания для наложения билиодигестивных анастомозов:

1. нарушения проходимости терминального отдела холедоха при доброкачественной патологии (стенозы и стриктуры холедоха)

2. опухоли большого дуоденального сосочка, рак терминального отдела холедоха, рак головки поджелудочной железы.

Виды билиодигестивных анастомозов:

а. холедоходуоденоанастомоз – анастомоз между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой по типу бок в бок с помощью двухрядного кишечного шва; просвет общего желчного протока вскрывают при этом продольно, а 12-перстной кишки – поперечно.

Формирование холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

1. Обнажают супрадуоденальный отдел общего желчного протока. Рассекают холедох продольно на 2,0-2,5 см.

2. 12-перстную кишку рассекают поперечно так, чтобы линии разреза протока и кишки совпадали по оси

3. Не завязывая, накладывают узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После наложения анастомоза все швы завязывают одновременно с двух сторон, предупреждая деформацию анастомоза.

4. К месту анастомоза подводят дренажи. Рану брюшной стенки ушивают до дренажей.

Папиллосфинктеротомия показана при наличии ущемленного камня ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка, рубцовом стенозе сфинктера Одди.

Выделяют два вида данной операции: эндоскопическую и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическую операцию проводят во время фиброгастродуоденоскопического исследования путем рассечения на 1,0–1,5 см ампулы большого дуоденального сосочка на 11 ч. Этот вид вмешательства выполняется наиболее часто.

При трансдуоденальной папиллосфинктеротомиии мобилизируют 12-перстную кишку по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону). Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к 12-перстной кишке вводят зонд Долиотти. Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают стенку последнего на 0,5–1,0 см и извлекают вклинившийся конкремент. Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают 12-перстную кишку, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку.