35.Операции при флегмонах конечностей. Топографо-анатомическое обоснование локализаций и распространения флегмон и затеков, расположение и техника разрезов.
Операции при флегмонах конечностей. Распространение гнойных процессов происходит по лимф и кров сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространством.
Операции при флегмонах кисти. Флегмоны тыльной области кисти вскрывают продольными линейными разрезами; поверхностные (подкожные или надапоневротические) – в месте наиболее выраженной припухлости продольным разрезом; глубокие (подапоневратические) – над 2 и 5 пястными костями, вскрывают продольными разрезами. Рассекают поверхностный слой и собственную фасцию, в срединное ложе проникают тупым способом через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, устанавливают дренажи.
+При операции по поводу U-образной или перекрестной флегмоны, делают 2 разреза на основных фалангах, разрез по наружному краю гипотенера и 2 разреза на предплечье.
Разрезы при флегмонах предплечья. Разрезы делают в зав-ти от локализации гн очага: разрезы на сгибательной пов-ти предплечья, разрезы на тыльной пов-ти предплечья: вскрытие ложа предплечья.
Флегмона плеча: вскрывают через фациальное ложе двуглавой мышцы 2 разрезами по задней пов-ти плеча, отступая на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.
Флегмона подмышечной впадины вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a.axillaris.
Флегмона стопы: вскрытие производят боковыми разрезами: по медиальному либо по латеральному краю свода в зав-ти от места выраженности отека.
Флегмона голени: вскрытие глубокого ложа сгибателей производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступая на 1-2 см кзади после вскрытия гнойника вставляют дренаж.
Флегмоны бедра: в зав-ти от локализации процесса избирают соотв.разрез. При разрезах необходимо избегать рассечения мышц.
36.ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ. Остеотомия, резекция кости, экстра- и интрамедуллярный остеосинтез, шов кости, склеивание, ультразвуковая сварка, компрессионно-дистракционный остеосинтез, костная пластика. Их сущность. Достижения отечественной хирургии в разработке способов остеосинтеза.
1. Остеотомия – рассечение кости, применяется:
1) для исправления положения конечности;
2) для удлинения или укорочения конечностей;
3) для удаления части кости или получения трансплантата.
3. Резекция кости – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиелите, забор аутотрансплантата).
Виды:
Краевая резекция - удаление ограниченного патологического процесса в пределах края кости.
Сегментарная резекция — применяется при опухолях и обычно выполняется поднадкостнично с удалением пораженного сегмента кости. После удаления части кости или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику.
Временная резекция производится с целью расширить операционное поле и открыть доступ к отделам расположенным глубже (например, резекция ребра для доступа к легкому). После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.
Окончательная резекция проводится для удаления вместе с костью патологического очага (например, резекция плечевой кости по поводу опухоли).
4. Костная пластика (син. остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами применяется при
- врожденных или приобретенных дефектах костей;
- лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов.
Остеосинтез – соединение и фиксация костей. Производится 3 основными способами:
1) накостными (экстрамедуллярными);
2) внутрикостными (интрамедуллярными);
3) компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов.
1. Наиболее старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей, применение винтов (шурупов) и металлических пластинок Лена.
Недостатки:
- снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы);
- обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела;
- длительное пребывание больного в пассивном состоянии;
2. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых прочно фиксируются костные отломки. Недостатком такого синтеза является необходимость проведения 2-х операций: введение штифта и после консолидации перелома его извлечение. Этот метод был предложен немецким хирургом Кюнчером в 1940 г. и получил широкое применение при лечении переломов бедренной, плечевой и других костей, включая переломы ключицы.
Методы введения штифта:
- без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата;
- с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза.
Преимущества:
- раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях)
Недостатки:
- возможность нарушения трофики костного мозга;
- нарушение формирования эндостальной костной мозоли;
- необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение).
3. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез производится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.
Суть метода заключается в том, что с помощью ряда чрезкостных спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены, или изменено их положение. Таким путем можно ускорить заживление костных отломков, удлинить конечность, устранить те или иные деформации. Главное преимущество этого способа - устранение необходимости дополнительной иммобилизации конечностей. При монтаже аппарата производят 3 основные действия:
1) проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости;
2) закрепление спиц в кольцах;
3) установка соединительных стержней.
Монтируют от 2 до 4 колец, что позволяет почти немедленно после операции активно пользоваться конечностью.
Недостатки:
- трудности наложения при избыточной массе тела;
- требует постоянного контроля.
Швы на кости
Показания: при свежих переломах костей в условиях полной асептичности раны отломки костей можно скрепить с помощью швов. Шов на кости применяют в основном при косых переломах.
Требования к швам кости:
- точное соприкосновение костных отломков;
- плотное сопоставление отломков;
- прочная, надежная фиксация швами отломков на весь период, необходимый для полного сращения;
- сохранение надкостницы в зоне шва;
- широкий оперативный доступ к месту наложения шва;
- наружная иммобилизация конечности до полной консолидации костной мозоли;
- широкий оперативный доступ к месту наложения шва;
- высвобождение концов кости из мягких тканей;
- выведение (по возможности) концов кости из раны;
- обработка концов кости и придание им конгруэнтной формы;
- тщательный гемостаз в ране.
Ультразвуковая сварка костей. Костные отломки склеивают циакрином, а затем подвергают воздействию ультразвука. Костную стружку, смешанную с циакрином, обрабатывают ультразвуком в процессе наплавки кости и заполнения крупных дефектов.