66.Топография сердца. Голотопия, скелетотопия, синтопия.

Голотопия: правая гр.(верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх .края 3-его реберного хряща до нижнего края 5-го реберного хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии.

Нижняя гр.(ПЖ и частично ЛЖ ) – от нижнего края 5-го реберного хряща косо влево и вниз над основанием мечевидного отростка к 5-му левому м\реб промежутку. Левая гр.(легочная арт, ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1-го ребра у места прикреп-я его к грудине до верхнего края 2-го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3-го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5-го м\ р

Синтопия: передняя пов-ть (часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких. Задняя повер-ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх-ть ( ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка.

67.Кровоснабжение сердца и пути венозного оттока. Понятие о венечном круге кровообращения. Ветви и зоны кровоснабжения венечных артерий. Характеристика путей венозного оттока и лимфооттока от сердца.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra еt sinistra, венечные артерии, правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов.

Правая венечная артерия, а. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка,

Левая венечная артерия, а.coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus.

Наблюдаются различные ваpианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.

Кроме венечных артерий, к сердцу подходят "дополнитeльные" артерии от бронхиальных артерий

Внутриорганные артерии сердца: от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares), ветви желудочков (rr. ventriculares), перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores). Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (aа. papillares) и даже в предсердно-желудочковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют "замыкающими". Временный спазм "замыкающих" артерий может повлечь за собой прекращенние тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца.

Внутримышечные вены находятся во всех слоях миокарда и, сопровождая артерии, соответствуют ходу мышечных пучков. Мелкие артерии (до 3-го порядка) сопровождаются двойными венами, крупные - одиночными. Венозный отток идет по трем путям: 1) в венечный синус, 2) в передние вены сердца и 3) в наименьшие вены, впадающие непосредственно в правый отдел сердца. В правой половине сердца этих вен больше, чем в левой, в связи с чем венечные вены более развиты слева.

Преобладание наименьших вен в стенках правого желудочка при небольшом оттоке по системе вен венечного синуса свидетельствует о том, что они играют важную роль в перераспределении венозной крови в области сердца.

1. Вены системы венечного синуса, sinus coronarius cordis. Он является остатком левой общей кардинальной вены и лежит в заднем отделе венечной борозды сердца, между левым предсердием и левым желудочком. Своим правым, более толстым концом он впадает в правое предсердие близ перегородки между желудочками, между заслонкой нижней полой вены и перегородкой предсердия. В sinus coronarius впадают следующие вены:

a) v. cordis magna, начавшись у верхушки сердца, поднимает ее вдоль передней межжелудочковой борозды сердца, поворачивает налево и, обогнув левую сторону сердца, продолжается в sinus coronarius;

б) v. posterior ventriculi sinistri - один или несколько венозных стволиков на задней поверхности левого желудочка, впадающих в sinus coronarius или в v. cordis magna;

в) v. obliqua atrii sinistri - небольшая ветвь, располагающаяся на задней поверхности левого предсердия (остаток зародышевой v. cava superior sinistra); она начинается в складке перикарда, заключающей соединительнотканный тяж, plica venae cavae sinistrae, тоже представляющий остаток левой полой вены;

г) v. cordis media лежит в задней межжелудочковой борозде сердца и, достигнув поперечной борозды, впадает в sinus coronarius;

д) v.cordis parva - тонкая ветвь, расположенная в правой половине поперечной борозды сердца и впадающая обычно в v. cordis media в том месте, где эта вена достигает поперечной борозды.

2. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores, - небольшие вены, находятся на передней поверхности правого желудочка и впадают непосредственно в полость правого предсердия.

3. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae, - очень маленькие венозные стволы, не появляются на поверхности сердца, а, собравшись из капилляров, впадают прямо в полости предсердий и в меньшей степени желудочков.

Кровоснабжение перикарда, pericardium.

Источник кровоснабжения: rr. pericardiaci aortae (перикардиальные ветви аорты), а. pericardiophrenica из a. thoracica interna), аa. phrenicae superiores.

Венозный отток: vv. pericardicae, v. pericardiophrenica (в v. brachiocephalica), vv. pericardiacae (в vv. azygos, hemiazygos)

68.ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА И ИННЕРВАЦИЯ СЕРДЦА. Элементы проводящей системы сердца, их строение, расположение, функция и клиническое значение. Источники симпатической, парасимпатической и чувствительной иннервации сердца, отходящие от них нервы и ветви, формирование сердечных сплетений.

Проводящая система сердца. Регуляция и координация сократительной функции сердца осуществляются его проводящей системой. Это атипичные мы­шечные волокна (сердечные проводящие мышечные волокна), состоящие из сердечных проводящих миоцитов, богато иннервированных, с небольшим количеством миофибрилл и обилием саркоплазмы, которые обладают способностью проводить раздра­жения от нервов сердца к миокарду предсердий и желудочков.

Центрами проводящей системы сердца являются два узла: 

1) синусно-предсердный узел, nodus sinuatridlis, расположенный в стенке правого предсердия между отверстием верхней полой вены и правым ушком и отдающий ветви к миокарду предсердий,

2) предсердно-желудочковый узел, nodus atrioveniricularis, лежа­щий в толще нижнего отдела межпредсердной перегородки.

Книзу этот узел переходит в предсердно-желудочковый пучок, fasciculus atrioventricularis, который связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мы­шечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки, crus dextrum et crus sinistrum. Концевые разветвления волокон (волокна Пуркинье) про­водящей системы сердца, на которые распадаются эти ножки, заканчиваются в миокарде желудочков.

Иннервация. Сердце получает чувствительную, симпатическую и парасим­патическую иннервацию. 

Симпатические волокна, идут в со­ставе сердечных нервов от правого и левого симпатических ство­лов, а парасимпатиче­ские волокна являются составной частью сердечных ветвей блуждающих нервов. Чувствительные волокна от рецепторов стенок сердца и его сосудов идут в составе сердечных нервов и сердечных ветвей к соответствующим центрам спинного и головного мозга.

Схема иннервации сердца может быть представлена следующим образом: источники иннервации сердца — сердечные нервы и ветви, следующие к сердцу; внеорганные сердечные сплетения (поверхностное и глубокое), располо­женные возле дуги аорты и легочного ствола; внутриорганное сердечное сплетение, которое находится в стенках сердца и рас­пределяется во всех их слоях.

Сердечные нервы (верхний, средний и нижний шейные, а также грудные) начинаются от шейных и верхних грудных (II—V) узлов правого и левого симпатических стволов. Сердечные ветви берут начало от правого и левого блуждающих нервов.

Поверхностное внеорганное сердечное сплетение лежит на передней поверхности легочного ствола и на вогнутой полу­окружности дуги аорты; глубокое внеорганное сердечное спле­тение находится позади дуги аорты (впереди бифуркации тра­хеи). В поверхностное внеорганное сердечное сплетение вступа­ют верхний левый шейный сердечный нерв (из левого верхнего шейного симпатического узла) и верхняя левая сердечная ветвь (из левого блуждающего нерва). Все остальные названные выше сердечные нервы и сердечные ветви входят в глубокое внеорганное сердечное сплетение.

Ветви внеорганных сердечных сплетений переходят в единое внутриорганное сердечное сплетение. 

Его условно подразделяют на тесно связанные между собой подэпикардиальное, внутримы­шечное и подэндокардиальное сплетения. 

В составе внутриорганного сердечного сплетения имеются нервные клетки и их скопления, образующие сердеч­ные узелки, ganglia cardiaca. 

Выделяют шесть подэпикардиальных сердечных сплетений:

1) правое переднее и 2) левое переднее. Они распо­лагаются в толще передней и латеральных стенок правого и ле­вого желудочков по обе стороны артериального конуса;

3) пе­реднее сплетение предсердий — в передней стенке предсердий;

4) правое заднее сплетение спускается с задней стенки правого предсердия на заднюю стенку правого желудочка;

5) левое заднее сплетение с латеральной стенки левого предсердия продолжается вниз на заднюю стенку левого желу­дочка;

6) заднее сплетение левого предсердия располагается в верхнем отделе задней стенки левого предсердия.

69.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРИКАРДА. Отделы перикарда и их синтопия, синусы перикарда, строение перикарда, особенности кровоснабжения и иннервации. Пункция полости перикарда: показания, техника, анатомическое обоснование.

Отделы: передний- прилежит к грудине и реберным хрящам часть его не прикрыта плеврой ( прикрепление 6 -7 левых реберн хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка); нижний – сращен с сухожильным центром диафрагмы; задний – прилегает к заднему средостению ( пищевод, иногда грудная аорта); боковые – прилежат к средостенной плевре. Синтопия: передняя поверхность – частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них передними краями легких, задняя поверхность – левый, правый главный бронхи, пищевод, аорта, блуждающий нерв; нижняя поверхность – левая доля печени, желудок. Синусы:-sinus anterior inferior pericardii – на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижни;-sinus transversus pericardi ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерии и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углублением между левым желудочком и левым и правым предсердиями;-sinus obliguus pericardii ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечными отделами левых легочных вен, справа – нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен.Кровоснабжение: артерии отходят от восходящей аорты:-a. Coronaria dextra идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком;-a. сoronaria sinistra сразу делится на r interventricularis anterior, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочком, и r circum – flexus, огибающую сердце слева по венечной борозде. Вены собирают кровь в венечный синус, расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца.Иннервация: nn. Vagi, phrenici, trunci sympatici, дают ветви для образования аортально – сердечных сплетений:- поверхностное располагается на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей;- глубокое на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе. Пункция полости перикарда. Показания: проводиться с диагностической и лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитов. Техника: определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, анестезин 1%р-р новокаина тонким троакаром делают прокол на глубину 1 см перпендикулярном направлении к грудине. Затем иглу наклоняют книзу и продвигают кверху на глубину 2 см, проникает в отдел околосердечной сумки извлекают экссудат извлекают иглу, заклеивают прокол пластырем.

70.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА. Отделы, изгибы, сужения пищевода. Взаимоотношения пищевода с соседними органами, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода.

Пищевод – один из важнейших органов пищеварительной системы, является естественным продолжением глотки, связывая ее с желудком. Он представляет собой гладкую, растягивающуюся фиброзно-мышечную слизистую трубку, сплюснутую в передне-заднем направлении.

Начинается пищевод позади перстневидного хряща у его нижнего края, что соответствует уровню VI-VII шейных позвонков и заканчивается у кардии желудка на уровне XI грудного позвонка. Длина пищевода зависит от возраста, пола и конституции, составляя у взрослого человека в среднем 23 - 25 см.

На большей части своего пути пищевод располагается кзади от трахеи и кпереди от позвоночника в глубоком шейном и грудном средостении. Позади пищевода между четвертым листком фасции, обволакивающим пищевод и пятым листком (предпозвоночной фасцией), расположено ретровисцеральное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой.

Это пространство, позволяющее пищеводу свободно расширяться при прохождении пищи, в клиническом отношении очень важно, т.к. является естественным путем быстрого распространения инфекции при повреждении пищевода.

В своем ходе пищевод отклоняется от прямой линии, огибая аорту в виде пологой спирали. На шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте наиболее доступен для оперативного вмешательства.

На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя позади него, затем отклоняется несколько вправо и перед прободением диафрагмы вновь ложится слева от срединной плоскости. В этом месте грудная аорта располагается значительно правее и кзади от него.

В пищеводе различают три отдела: шейный, грудной и брюшной. Граница между шейным и грудным отделами пищевода проходит на уровне яремной вырезки грудины спереди и промежутком между VII шейным и I грудным позвонками кзади. Грудной, наиболее продолжительный отдел пищевода, имеет нижней границей диафрагму, а брюшной расположен между диафрагмой и кардией желудка. Длина отдельных частей пищевода у взрослых составляет: шейного отдела - 4,5-5 см, грудного - 16-17 см, брюшного - 1,5-4,5 см.

В пищеводе выделяют три анатомических и два физиологических СУЖЕНИЯ (Тонков В.Н., 1953). Однако, в клиническом отношении имеют значение три наиболее выраженных сужения, происхождение которых связано с рядом анатомических образований, а также расстояния до этих сужений, являющихся излюбленными местами для задержки инородных тел.

Первое, наиболее важное для клинической практики, сужение соответствует началу пищевода. Оно обусловлено наличием мощного мышечного жома, выполняющего функцию сфинктера. Одним из первых эзофагоскопистов Киллианом оно названо "устами пищевода". Находится первое сужение на расстоянии 15 см от края верхних резцов.

Происхождение второго сужения связано с давлением на пищевод левого главного бронха, расположенного спереди и аорты, лежащей слева и сзади. Оно находится на уровне бифуркации трахеи и IV грудного позвонка. Расстояние от края верхних резцов до второго сужения равно 23-25 см.

Третье сужение пищевода расположено на расстоянии 38-40 см от края резцов и вызвано прохождением пищевода через диафрагму и впадением в желудок (желудочно-пищеводный переход).

Перечисленные сужения пищевода, особенно первое, затрудняющие проведение трубки эзофагоскопа и других эндоскопических инструментов, могут быть местом их инструментального повреждения.

Кровоснабжение. Кровоснабжение пищевода осуществляется из нескольких источников. При этом все пищеводные артерии образуют между собой многочисленные анастомозы. В шейном отделе пищеводные артерии являются ветвями нижней щитовидной артерии, в грудном - ветвями, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, в брюшном - из диафрагмальной и левой желудочной артерии.

Пищеводные вены отводят кровь: из шейного отдела в нижние щитовидные вены, из грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, из брюшного - в коронарную вену желудка, сообщающуюся с системой воротной вены. По сравнению с другими отделами желудочно-кишечного тракта, пищевод отличается очень развитым венозным сплетением, являющимся, при некоторых патологических состояниях (портальная гипертензия), источником массивного и опасного кровотечения.

Лимфатическая система. Лимфатическая система пищевода представлена поверхностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода идет в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы. В грудном и брюшном отделах лимфа направляется в лимфатические узлы кардиальной части желудка, а также в паратрахеальные и парабронхиальные узлы (Жданов Д.А., 1948).

Иннервация пищевода. Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Главными двигательными нервами пищевода считаются парасимпатические веточки, исходящие с двух сторон от блуждающих нервов. На уровне бифуркации трахеи блуждающие нервы образуют передние и задние периэзофагальные сплетения, которые многочисленными ветвями связаны с другими сплетениями органов грудной клетки, особенно сердца и легких .

Симпатическая иннервация пищевода обеспечивается ветвями от шейных и грудных узлов пограничных стволов, а также чревными нервами. Между веточками симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих пищевод, существуют многочисленные анастомозы.

В нервном аппарате пищевода выделяют три тесно связанных между собой сплетения: поверхностное (адвентициальное), межмышечное (ауэрбаховское), расположенное между продольными и циркулярными мышечными слоями и подслизистое (мейснеровское).

Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью. Все это указывает на то, что пищевод является хорошо развитой рефлексогенной зоной.

Оперативные доступы к грудному отделу пищевода

При оперативных вмешательствах на верхних и средних отделах пищевода выполняется правосторонняя боковая торакотомия в пятом-шестом межреберье.

Положение больного на левом боку с небольшим наклоном на спину. Разрез начинают от средне- ключичной линии на уровне 5-6 межреберий и продолжают по ходу ребра до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника. Рану разводят двумя ранорасширителями. Легкое отводят вентрально (кпереди), рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола и обнажают пищевод. При этом необходимо пересечь дугу непарной вены между 2 лигатурами.

При обнаружении патологии в нижнем отделе пищевода доступ осуществляют слева, так как пищевод на уровне 8 ребра отклоняется влево. При этом выполняют левостороннюю боковую торакотомию в VII-VIII межреберье или по ложу резецированного VII ребра.

После выделения пищевода выполняют необходимый оперативный прием.