37.Операции при панариции: подкожном, ногтевом, тендовагините. Показания, топографо-анатомическое обоснование, виды и техника операций.
Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П - образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.
Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки.
При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев.
Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении кожи. Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища. После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 - 2 см рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном.
38.Ампутации и экзартикуляции. Определение, показания, классификация, виды и способы, этапы и общая техника, ампутационная культя.
Ампутация – усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или костей).
Экзартикуляция – вычленение периферической части конечности на уровне сустава.
Показания
АБСОЛЮТНЫЕ:
1. Травматический отрыв конечности.
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов.
3. Злокачественные опухоли.
4. Гангрена конечности различной этиологии.
5. Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
1. Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов.
3. Обширные нейротрофические язвы, не поддающиеся ни консервативному, ни оперативному лечению.
4. Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию.
5. Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной.
Классификации
в зависимости от сроков выполнения:
Первичная ампутация производится в порядке ПХО для удаления нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии.
Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении течения раневого процесса, угрожающем жизни больного.
Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.
Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.д.
по форме рассечения мягких тканей:
циркулярные;
овальные;
лоскутные:
Классификация циркулярных ампутаций:
гильотинные;
одно-;
двух-;
трехмоментные.
По способу обработки костной культи:
Апериостальные
Субпериостальные
Транспериостальные
Круговая (циркулярная) ампутация
Рассечение мягких тканей выполняется в плоскости, перпендикулярной продольной оси конечности.
Технологии рассечения мягких тканей при ампутации следующие:
одномоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.
двухмоментные - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.
трехмоментные - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.
Лоскутная ампутация
Отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.
При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности;
При двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности.
При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности.
Этапы ампутации
Наложение жгута и обезболивание
Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции.
Рассечение мышц.
Перевязка (с прошиванием) магистральных сосудов, обработка и пересечение нервных стволов
Обработка надкостницы.
Перепиливание кости.
Формирование культи.
Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.
Рассечение кожи . Различают круговые, овальные, и лоскутные (однолоскутные и двулоскутные) разрезы. Предпочтигельнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила: 1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени; 2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей стороне конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.
При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.
Рассечение мышц. Мышцы рассекают ампутационными ножами с длинным и широким лезвием. При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости (по Пирогову) или послойно в 2 или 3 этапа.
Культя. После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет. При недостатке мягких тканей может образоваться порочная культя с выступающей костью и остеофитами, что наблюдается, как правило, при гильотинных способах ампутаций. В настоящее время уже на другой день после операции на культю надевают первичный гипсово-металлический протез. При необходимости производят вытяжение культи с помощью полос липкого пластыря.
Выбор уровня ампутации:
Уровень ампутации – это уровень перепила кости
При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова “ампутировать так низко, как только возможно”. Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, т.к. они не нарушают роста костей.