74.Радикальные операции на легких. Пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия. Сущность операций, анатомическое обоснование, оперативные доступы, основные этапы.

Операции на легких:

• органосохраняющие;

• радикальные.

Сегментэктомия:

1. Выполняют переднебоковую торакотомию в VI межреберье.

2. После этого проводят медиастинотомию над корнем легкого.

3. Ориентируясь по долевому бронху, выделяют, перевязывают и пересекают сегментарный бронх, сегментарную артерию и вену.

4. Проводят контроль на герметичность перевязанного сегментарного бронха.

5. Подтягивают периферический конец сегментарного бронха и производят сегментэктомию от верхушки к основанию.

6. Выполняют плевризацию ложа удаленного сегмента листками медиастенальной плевры.

7. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и дренированием плевральной полости.

Лобэктомия (правой верхней доли):

1. Выполняют боковую торакотомию в VI межреберье.

2. Обнажают место деления главного бронха на долевые бронхи и ветви правой легочной артерии, идущие к верхней доле.

3. Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.

4. Выделяют, перевязывают и пересекают между ними верхнюю долевую артерию.

5. Выделяют верхний долевой бронх, накладывают зажим Федорова, после чего ушивают его и пересекают.

6. Удаляют долю.

7. Пересекают легочную связку и расправляют оставшиеся доли.

8. На раздутом легком проводят контроль на герметичность культи доли легкого.

9. Производят гемостаз раневой поверхности с последующей её плевризацией медиастенальной плеврой, закрывая культи бронха и сосудов.

10. Операцию заканчивают послойным ушиванием раны грудной клетки до дренажей.

Пневмонэктомия (левого легкого):

1. Выполняют боковую торакотомию по VI межреберью.

2. Выполняют медиастинотомию над корнем легкого.

3. Выделяют, прошивают и пересекают поочерёдно легочную артерию и вену.

4. Выделяют главный бронх, на который накладывают зажим с тем расчётом, чтобы длина культи после ее пересечения не превышала 5‑7 мм.

5. Культю главного бронха ушивают узловыми швами и пересекают.

6. Лёгкое удаляют.

7. Проводят контроль на герметичность культи бронха.

8. Культи ушитого главного бронха и легочных сосудов плевризируют медиастенальной плеврой.

9. Контроль на гемостаз.

10. Проводят дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии и в IX межреберье по задней подмышечной линии.

75.Операции при ранении сердца. Оперативные доступы, принципы, анатомическое обоснование.

Виды ранений

Непроникающие (без повреждения эндокарда)

• изолированные ранения миокарда;

• ранения коронарных сосудов;

• сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

Проникающие (c повреждением эндокарда)

• повреждение стенок желудочков и предсердия;

• повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Доступы к сердцу:

1) внеплевральный;

2) чресплевральный.

Правила операций при ранениях сердца:

• доступ по ходу раневого канала;

• ревизия противоположной стенки сердца;

• ушивание синтетическим атравматичным материалом узловыми швами;

• не захватывать в шов эндокард;

• лучше узел завязывать в диастолу;

• редкие швы на перикард

Хирургическая тактика

1.Введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;

2.Пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);

3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

Оперативный доступ - переднебоковая торакотомия в 4 или 5 межреберье

1. Вскрытие перикарда

2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз

3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)

4. Санация полости перикарда

- реинфузия крови при большой кровопотере

5. Ушивание перикарда и дренирование его полости

6. Ушивание раны грудной стенки

76.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ. Виды и анатомическая характеристика пороков, виды и принципы операций, оперативные доступы, основные этапы. Понятие об экстракорпоральном кровообращении.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика (восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов (одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большом диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

• радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах);

• паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Незаращенный артериальный (Боталлов) проток – рентгеноэндоваскулярная окклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Коарктация аорты – резекция аорты на месте сужения с последующим протезированием синтетическими трансплантатами или создание обходного анастомоза подключичной артерии с аортой ниже места стеноза.

Открытый способ лечения незарашенного боталлового протока:

1. Выполняют передне-боковую торакотомию по IV межреберью слева.

2. Продольным разрезом рассекают медиастенальную плевру на 1 см кзади от диафрагмального нерва с последующим выделением артериального протока.

3. Боталлов проток с двух сторон пережимают зажимами и затем пересекают. Концы протока прошивают.

Закрытый способ лечения незарашенного боталлового протока:

Суть способа заключается в закрытие протока специальными катетерами, которые подводят со стороны аорты ( артериальный катетер) или со стороны легочного ствола ( венозный катетер ).

Катетер несет устройство в виде раздувающегося баллончика или раскрывающегося зонтика.

Резекция суженного участка аорты с наложением анастомоза по типу конец в конец

1. Проводят резекцию суженного участка аорты.

2. Выполняют наложение анастомоза по типу «конец в конец» непрерывным П- образным швом на атравматической игле.

3. При большом диастазе между концами аорты проводится ее протезирование.

Прямая истмопластика при коарктации аорты

Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и зашивании раны в поперечном направлении

Непрямая истмопластика при коарктации аорты

Суть операции заключается в продольном рассечении стенки аорты в месте сужения и вшивание в образованный дефект заплаты с восстановлением нормального диаметра аорты.

Искусственное кровообращение (экстракорпоральное кровообращение) — метод временной полной или частичной замены с помощью специальных устройств насосной функции сердца и газообменной функции легких. 

Показания: при операциях на открытом сердце и кровеносных сосудах, для проведения которых необходимо выключение сердца из кровообращения. В условиях искусственного кровообращения проводят коррекцию врожденных и приобретенных пороков сердца, осуществляют хирургическое лечение поражений венечных артерий, сосудов сердца, сложных нарушений сердечного ритма, удаление опухолей сердца, а также его трансплантацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из оксигенатора, теплообменника, артериального насоса с регулируемой производительностью (искусственное сердце), магистралей для тока крови, одного или нескольких микрофильтров для улавливания из крови во время искусственного кровообращения пузырьков газа, агрегатов форменных элементов и других микроэмболов, систем для отсасывания крови из операционной раны (коронарный отсос) и дренирования левого желудочка сердца, измерительных устройств для определения производительности насосов, температуры крови в артериальной и венозной магистралях, перфузионного давления, расхода газов, уровня крови в оксигенаторе и т.д. Детали аппаратов искусственного кровообращения, непосредственно соприкасающиеся с кровью (оксигенаторы, магистрали, микрофильтры и т.д.), производят в стерильном виде для одноразового пользования. АИК заправляют плазмозамещающими растворами (реополиглюкин, желатиноль, лакислотасол, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы и др.), гепарином, корригирующими растворами (гидрокарбонат натрия, хлорид калия, трисамин) и иногда добавляют свежую (давностью до 3—5 дней) донорскую кровь или эритроцитную массу. После окончания искусственного кровообращения гепарин нейтрализуют введением протамина сульфата. 

Наиболее грозное осложнение-синдром гомологичной крови, обусловливающий развитие «шокового легкого» и почечно-печеночной недостаточности.