57.Обнажение и перевязка сонных артерий. Показания, проекция, топография, техника операций, возможные осложнения и их предупреждение, пути коллатерального кровоснабжения.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, артериальные и артерио-венозные аневризмы, гнойное расплавление, прорастание злокач образ-ий. Временная лигатура- при некоторых операциях на черепе, лице или глотке.

Разрез- по переднему краю гр-кл-сосц мышцы. Рассекают кожу, п/к клетчатку, 1-ую фасцию с п/к мышцей, 2-ую фасцию. Обнажают передний край гр-кл-сосц мышцы, отодвигают ее кнаружи. Рассечь влагалище. Изолируют артерию, перевязывают лигатурой (на 1,5 см книзу от бифуркации), которую подводят во стороны вены. Накладывают 2-ую лигатуру (еще ниже) и пересекают сосуд м/у ними.

Коллатеральное кровообращение: анастомозы м/у: 1. сис-ми правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми правой и левой внутренней сонной артерии ч\з виллизиев круг 3. сис-ми подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции 4. ветвями подключичной и внутр сонной ч\з виллизиев круг 5. ветвями глазной артерии и наружной сонной на стороне операции.

Осложнения: выпадение функций мозга.

Перевязка наружной сонной артерии.

Показания: ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице.

Разрез по переднему краю гр-кл-сосц мышцы от угла нижней челюсти книзу на 6-7 см. рассекают кожу, п/к клетчатку, пов-ую фас-ю, п/к мышцу шеи, 2-ую фасцию, отводят кнаружи гр-кл-сосц мышцу, разъединяют клетчатку, отыскивают наруж сонную артерию в глубине раны м/у лицевой веной и подъязычным нервом. Изолируют и перевязывают артерию.

Коллатерали: анастомозы м/у: 1. ветвями правой и левой наружных сонных артерий 2. сис-ми подключичной и наружной сонной артерий на стороне операции 3. ветвями a.ophthalmica, a.temporalis superficialis и a.facialis.

Осложнения: тромбоз внутренней сонной артерии.

58.Трахеостомия. Показания, виды, техника операций и их топографо-анатомическое обоснование, возможные осложнения и их предупреждение.

Трахеостомия – вскрытие трахеи с последующим введением в ее просвет канюли (создание сообщения между просветом трахеи и атмосферой через рану с помощью специальной трубки или иным способом на более или менее длительный срок).

Цель операции – дать немедленный доступ воздуха в легкие при непроходимости вышележащих отделов дыхательных путей.

Показания:

• инородные тела дыхательных путей;

• ранения и закрытые травмы гортани и трахеи;

• остро возникший или хронически прогрессирующий стеноз (обструкция) гортани (инфекционные заболевания, ложный круп, опухоли, ожоги трахеи и др.);

• необходимость подключения аппарата искусственного дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме;

• при операциях на сердце, легких (для постоянной санации трахеи и бронхов) и др.

Виды

• Верхняя – рассекают 2-е и 3-е кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы.

• Нижняя – рассекают 4-е и 5-е кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

• Тиреотомия – вскрытие просвета гортани путем рассечения щитовидного хряща.

• Коникотомия – вскрытие просвета гортани путем рассечения перстне-щитовидной связки.

• Крикотомия – вскрытие просвета гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща.

Этапы операции:

1. Разрез мягких тканей по средней линии шеи

2. Обнажение трахеи и отведение перешейка щитовидной железы

3. Фиксация трахеи

4. Вскрытие трахеи и введение трахеостомической трубки

5. Зашивание операционной раны

6. Фиксация трахеостомической трубки

Техника операций

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

1. Проводят продольный послойный разрез от щитовидного хряща до вырезки грудины, рассекая кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с подкожной мышцей, II и III фасции шеи. Раздвинув в стороны грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, рассекают париетальный листок IV фасции.

2. Вскрывают висцеральный листок IV фасции, после чего поперечно пересекают перстне-перешеечную связку между нижним краем дуги перстневидного хряща и перешейком щитовидной железы.

3. Отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его книзу, обнажая верхние кольца трахеи.

4. Фиксируют гортань однозубыми крючками и вскрывают просвет трахеи путем рассечения 3-го или 4-го кольца трахеи, направляя лезвие скальпеля вверх от перешейка щитовидной железы к гортани.

5. После этого расширяют рану и вставляют в трахею канюлю

6. Продвигают канюлю вниз, раздувают баллончик трахеостомической канюли и фиксируют его на шее.

Преимущества: доступность трахеи ввиду ее поверхностного расположения

Недостатки: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

1. Проводят продольный послойный разрез на шее от перстневидного хряща до вырезки грудины, рассекая кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с подкожной мышцей, II фасцию с последующим проникновением в межфасциальное надгрудинное пространство и рассечением III фасции шеи.

2. Раздвигают грудино-подъязычную и грудино-щитовидные мышцы в стороны с последующим рассечением париетального листка IV фасции шеи.

3. Вскрывают висцеральный листок IV фасции шеи и пересекают поперечно перстне-перешеечную связку.

4. Отделяют перешеек от трахеи и смещают его вверх, обнажая нижние кольца трахеи.

5. Рассекают 4-ое или 5-ое кольцо трахеи, направляя скальпель вверх от грудины к перешейку.

6. Дальнейший ход операции такой же как и при верхней трахеостомии.

Преимущества: редкое развитие стеноза гортани и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола.

Возможные осложнения и их предупреждение

1. Кровотечение из нижних щитовидных вен, перешейка или самой щитовидной железы при их случайных ранениях, из сонных артерий или их ветвей и др.

2. Неполное рассечение слизистой оболочки и насильственное введение канюли может привести к отслаиванию слизистой оболочки (полная обтурация просвета трахеи)

3. «Проваливание» скальпеля и ранение задней стенки трахеи и пищевода (возможность возникновения трахео-пищеводного свища)

4. Несоответствие длины разреза трахеи диаметру трубки

- диаметр трубки больше разреза - некроз хрящей трахеи

- диаметр трубки меньше разреза - подкожная эмфизема

5. Повреждение возвратных нервов при рассечении трахеи в поперечном направлении (не следует рассекать трахею более чем на ½ ее окружности)

6. Описаны случаи повреждения купола плевры с возникновением пневмоторакса, ошибочного вскрытия пищевода вместо просвета трахеи, полного разрыва трахеи при грубом введении трахеостомической трубки в отверстие недостаточного диаметра.