V. Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди

59.Топографическая анатомия грудной клетки. Границы, отделы и области. Слои подключичной области, топография межреберных промежутков.

Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища.

• Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-­акромиальных сочленений,

• Нижняя граница проводится от основания мечевидного отрост­ка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки состоит из:

• грудного отдела позвоночни­ка,

• 12 пар ребер,

• грудины.

Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, об­разовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми реб­рами и телом I грудного позвонка.

Через верхнее отверстие в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят тра­хея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образо­вания.

Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, за­крыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.

Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, огра­ниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.

ПРЕДГРУДИННАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO PRESTERNALIS

Ограничена краями грудины.

Слои:

1. Кожа (cutis) тонкая, малоподвижная, у мужчин имеет волосяной покров.

2. Подкожно-жировая клетчатка (panniculus adiposus) менее развита по сравнению с другими областями груди.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)

4. Собственная фасция (fascia propria) образует мембрану грудины. 

5. Грудина (sternum).

ГРУДНАЯ ОБЛАСТЬ REGIO MAMMARIA

ограничена:

• сверху ключицей,

• снизу VI ребром,

• медиально - краем грудины,

• латерально - дельтовидно-грудной бороздой и средней подмышечной линией.

Верхняя часть области (от ключицы до III ребра) называется ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ОБЛАСТЬЮ (см. ниже).

Нижняя часть области имеет слои:

1. Кожа

2. Подкожно-жировая клетчатка

3. Поверхностная фасция

4. Грудная фасция

5. Большая грудная мышца

6. Передняя зубчатая мышца

7. Субпекторальное клетчаточное пространство

8. Ключично-грудная фасция

9. Малая грудная мышца

10. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ПОДГРУДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAMAMMARIA 

Ограничена:

• сверху VI ребром,

• снизу – реберной дугой,

• медиально – краем грудины,

• латерально – средней подмышечной линией.

Слои:

1. Кожа

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Грудная фасция

5. Брюшная часть большой грудной мышцы

6. Передняя зубчатая мышца.

7. Наружная косая мышца живота .

8. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ 

ПОДЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO INFRASCAPULARIS)

Ограничена:

• сверху горизонтальной линией, проведенной через нижний угол лопатки,

• снизу – XII ребром,

• латерально – средней подмышечной линией,

• медиально – околопозвоночной линией.

Слои:

1. Кожа

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция

5. Широчайшая мышца спины

6. Ребра и наружные межреберные мышцы.

ПОЗВОНОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO VERTEBRALIS)

Ограничена:

• с боков – околопозвоночными линиями,

• сверху – горизонтальной линией через остистый отросток VII шейного позвонка,

• снизу – горизонтальной линией, проведенной через остистый отросток XII грудного позвонка.

Слои:

1. Кожа

2. Подкожно-жировая клетчатка.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция

5. Поверхностные мышцы спины:

6. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis).

7. Глубокие мышцы спины.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границами области принято считать:

• вверху – ключицу;

• внизу – горизонтальную линию, проходящую через III ребро;

• изнутри – наружный край грудины;

• снаружи – передний край дельтовидной мышцы.

Слои:

Под кожей 

Под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, .

Под собственной фасцией располагается m.pectoralis major;

Глубже большой грудной мышцы находится клетчаточное пространство - так называемое поверхностное субпекторальное пространство 

Глубже фасции располагается малая грудная мышца,  глубокое субпекторальное пространство.

Кровоснабжение груди

• Задние межрёберные артерии (аа. intercostales postenores) 

• Спинная ветвь (r. dorsalis), 

• Латеральная и медиальная кожные ветви (rr. cutaneus lateralis et medialis), 

• Латеральные и медиальные ветви молочной железы (rr. mammarii lateralis et medialis).

• Внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna) 

• Грудная латеральная артерия (a. thoracicа lateralis) 

• Грудоакромиальная артерия (a. thoracoacromialis)

• Грудоспинная артерия (a. thoracodorsalfs) 

Венозный отток происходит по одноимён­ным венам.

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки происходят из межрёберных нервов 

Глубокие нервы переднебоковой грудной стенки представлены мышечными ветвям межрёберных нервов (rami musculares пп. intercostales), иннервирующими межрёберные мышцы, длинным грудным нервом (п. thoracicus longus) и передними грудными нервами (пп. thoracales anteriores).

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРИЙ, SPATIUM INTERCOSTALES

В промежутках между ребрами расположены наружные и внут­ренние межреберные мышцы, mm. intercostales extemi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снару­жи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, на­зывается межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя).

Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

60. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Скелетотопия, капсула, клетчаточные пространства, особенности строения. Крооснабжение, иннервация и пути оттока лимфы. Понятие о пластических операциях на молочной железе.

Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клет­ки. Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III—VI (VII) ребер, кпереди от большой грудной мышцы

Кожа 

Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, .

Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплени­ем поверхностной фасции. 

От фасциальной капсулы молочной железы в ее толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги,

Протоки радиально сходятся по направлению к соску

Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной. 

Кровоснабжение молочной железы осуществляется многочис­ленными ветвями a. thoracica interna, a. thoracica lateralis и аа. in­tercostales.

Лимфатическая система молочной железы хорошо развита и тес­но связана с соседними лимфатическими бассейнами.

Поверхностная сеть лимфатических капилляров связана с кожной лимфатической сетью;

Из глубокой сети образуются более крупные отводящие лим­фатические сосуды

Иннервация молочной железы осуществляется преимуществен­но за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов

Понятие о пластических операциях на молочной железе – маммопластика.

Реконструкция молочной железы может быть проведена одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки. Эстетический недостаток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы. Более эстетически предпочтительными выглядят варианты реконструкции после субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы и сосково-ареолярный комплекс, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантантом — широчайшей мышцу спины или деэпителизированным абдоминальный подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом (или без него).

Противопоказания к вышеуказанным операциям — подрастание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области.

В случае, если сохранить грудь всё же невозможно из-за распространённости опухоли или по каким-либо другим причинам, пациентке может и должна быть предложена реконструкция молочной железы.

Реконструктивная операция позволяет решить множество проблем, возникающих после мастэктомии. В первую очередь это психологические проблемы: многие женщины отождествляют потерю груди с потерей женственности, отсюда возникают трудности социальной адаптации, проблемы в личной жизни, многие впадают в депрессию разной степени выраженности. Кроме того, наряду с чисто бытовыми неудобствами (подбор одежды, ношение наружного протеза), часто возникают физические проблемы (искривление позвоночника, боли в спине).

61. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДИАФРАГМЫ. Отделы, слабые места, взаимоотношение диафрагмы с нижней полой веной, аортой, пищеводом. Понятие о диафрагмальных грыжах и использовании лоскутов диафрагмы в пластических целях.

Состоит из мыш-ой и сухожильной части. Со стороны гр. полости - париетальная плевра, со стороны бр. пол-ти - приетальная брюшина. Правый купол достигает ур-ня IV ребра, левый купол Vр. В мыш-й части – пучки: от мечев отр-ка ; от VII-XIIр ; от L1-4. Они сходятся и перех-т в сухожилие. В правой половине которого им-ся отверстие для нижней полой вены и правого диафрагмального нерва. Диафр с каждой стороны обр-т 3 ножки: мед, ср, лат-я. Мед-е ножки обр-т перекрест в виде 8 и обр-т 2 отверстия - аортальное(аорта, гр лимф-й проток).-ч/з второе- пищеводное, n.vagus, пищевод. Мыш-е вол-на вокруг пищ-да обр-т сфинктер. Здесь м/б выход грыжи, в заднее средостение.

- м/у средн. и медиальной ножкой- непарная вена и полунепарный нерв.

+-м/у ср и латеральной- пограничн ствол пресинаптич нерва. В диафрагме есть участок без мыш-ого слоя, где соприкасаются листки плевры и брюшины—места «слабые участки»-выход грыж. М/у грудиной и реберной частью Д - щель Ларрея (слева), а справа- щель Морганьи; м/у реберной частью и наружн ножкой -щели Бохдалека.

Артериальное кровоснабжение: внутренние грудные артерии, нижние и верхние диафрагмальные, межреберные. Иннервация: диафрагмальные нервы, межреберные, ветви блуждающих и симпатических.

Диафрагмальная грыжа – перемещение брюшных органов в грудную по­лость через врожденные или приобретенные дефекты.

Классификация: врожден­ные, приобретенные и травматические грыжи; истинные и ложные.

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные – в резуль­тате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде со­общений между грудной и брюшной полостью.

Чаще встреча­ются травматические приобретенные ложные грыжи – при ранениях диафрагмы и внутренних органов, при изолированных разрывах диафрагмы размером 2-3 см и более в сухожильной и в мышечной частях. 

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие ор­ганы.

Возникают при ↑ внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через: грудинореберное пространство (парастернальные грыжи – Ларрея, Морганьи) или в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека – через пояснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отлича­ются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот (возможно ущемление).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользя­щие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи ПОД. 

Скользящие – кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафраг­мы по оси пищевода и принимает участие в образовании грыжевого мешка. Скользящие грыжи подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксиро­ванной и нефиксированной.

Выделяют приобретенный корот­кий пищевод (кардия расположена над диафрагмой) и врож­денный короткий пищевод (грудной желудок).

Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и сме­шанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж ПОД имеет тракционный механизм (при сокращении продольной мускулатуры пищевода).

К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, воз­растная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие ↑ внутрибрюшного давления.

При скользящих грыжах часто развивается недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рефлюксу.

ДИАФРАГМОПЛАСТИКА

В современной мировой торакальной хирургии применение диафрагмального лоскута в качестве пластического материала чрезвычайно ограничено, показания к применению этого лоскута не систематизированы.

Диафрагмальный лоскут является многофункциональным пластическим материалом и может быть использован для пластики культи бронха, трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов, дефектов перикарда, мышечного слоя пищевода, обширных дефектов трахеи и бронхов.

Применение диафрагмального лоскута является эффективным и приводит к снижению частоты бронхоплевральных, трахеоплевральных, пшцеводноплевральных, сосудистобронхиальных свищей, некрозов бронхиальной стенки, грануляционных и рубцовых стенозов межбронхиальных анастомозов, вывиха сердца, и летальности, обусловленной этими осложнениями.

Возможное применение:

• укрытие культи бронха;

• укрытие трахеобронхиального анастомоза;

• укрытие межбронхиальных анастомозов;

• диафрагмопластика обширных окончатых дефектов трахеобронхиального дерева;

• диафрагмопластика дефектов перикарда и мышечного слоя пищевода.

62.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЛЕВРЫ. Границы, отделы и части, плевральные полости, щель, плевральные синусы, межплевральные поля, особенности кровоснабжения, иннервации и лимфооттока от различных отделов плевры. Гистотопография плевры и клиническое значение составляющих ее слоев.

Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая окутывает сплошным покровом легкие

Реберная плевра. Реберная плевра прилежит к поверхности хрящевых и костных частей ребер и к межреберным промежуткам. Спускаясь книзу, реберная плевра продолжается здесь как диафрагмальная плевра. Спереди, у грудной кости, и сзади, у позвоночника, реберная плевра переходит в медиастинальную. Вверху реберная и медиастинальная плевры образуют куполообразное выпячивание — купол плевры (cupula pleurae), соответствующее по форме находящейся в ней верхушке легкого. Реберная плевра прилежит непосредственно к тонкой фиброзной пластинке — внутригрудной фасции, степень сращения с которой выражена различно.

Медиастинальная плевра. Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости от грудной кости спереди до позвоночника кзади и покрывает с каждой стороны органы средостения.

Диафрагмальная плевра. Диафрагмальная плевра покрывает верхнюю поверхность грудобрюшной преграды .

Висцеральная или легочная плевра. Легочная плевра плотно сращена с паренхимой легких, и глубокие слои ее образуют перегородки, разделяющие легочные дольки.

Между висцеральным и париетальным листками плевры располагается замкнутое, изолированное пространство — плевральная щель или полость. В нормальных условиях, в состоянии покоя, плевральная щель человека содержит около 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков.

Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной части плевры в средостенную, на правой и левой сторо­не расположены несимметрично, так как сердце оттесняет левую плевральную складку.

Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеклю­чичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз- воночной линии — по XII ребру.

Задние границы плевральных полостей спускаются от купола плевры вдоль позвоночного столба и соответствуют реберно-поз­воночным суставам.

Там, где легочные края не совпадают с плевральными грани­цами, между ними остаются запасные пространства, называемые СИНУСАМИ плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха.

Плевральные синусы составляют часть полости плевры и образуются в местах перехода одной части париетальной плевры в другую  

Реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus, — самый глубокий. Он образуется между реберной и диафрагмальной частями париетальной плевры

Диафрагмально-медиастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis, образуется при переходе медиастинальной части плевры в диафрагмальную.

Реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis, рас­полагается у передней границы плевры при переходе реберной части в медиастинальную.

Позвоночно-медиастинальный синус, recessus vertebromediastina- lis, расположен у задней границы плевры.

Кровеносные сосуды плевры. Источниками васкуляризации париетальной плевры являются: aa. intercostalis, a. thoracica interna, a. pericardiacophrenica, a. musculophrenica, a. phrenica superior.

Венозный отток от париетальной плевры осуществляется по венам, соответствующим разветвлениям артерий. Хорошо развитая сосудистая сеть плевры делает ее надежным пластическим материалом при операциях в грудной клетке.

63.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ. Границы, внешнее строение легких, долевое и сегментарное строение, ворота и корень легкого (кровоснабжение, иннервация, лимфоотток). Проекция долей легкого на поверхность груди. Оперативные доступы к легким.

Расположены в плевральных полостях, разделенных средостением. Границы: Передние границы совпадают с границами плевры. Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково:· срединно-ключичная линия - верхний край 7 ребра;· передняя подмышечная линия - нижний край 7 ребра;· средняя подмышечная линия - 8 ребро;· лопаточная линия - 10 ребро;· парастернальная линия - 11 ребро. Верхние границы расположены на 3 - 5см выше ключицы (малая надключичная ямка). Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия - остистый отросток ThI грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни легких соответствуют 5, 6, 7 грудным позвонкам. Сегменты легких (в левом - девять, в правом - 10) вершиной обращены к воротам, основанием - к его поверхности. 

Синтопия Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью). Нижняя поверхность - к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка). Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхней полой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади - к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот - к грудной аорте. Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него - легочная артерия, ниже - верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед. Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади - главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху. Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад. Кровоснабжение Аа. brоnchiales - ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales - отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchiales впадают в vv. azygos et hemiazygos. Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения) Иннервация: Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (2-4 шейные и 1-5 грудные узлы), блуждающего нерва и n. Phrenicus. Лимфоотток: Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа oттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus.

64.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ. Границы, отделы, общий обзор топографии органов переднего и заднего средостений. Топографо-анатомическое обоснование внеплевральных доступов к органам средостения.

Переднее средостение. Органы: сердце с перикардом, крупные сосуды (восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочной ствол, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, легочные вены), вилочковая железа, лимф узлы, диафрагмальные нервы, на границе с задним средостением- трахея и нач отделы главн бронхов. Границы: Верхняя - ареrtura thoracis superior. Нижняя - диафрагма.

Задняя - фронтальная плоскость, проведенная через границы корней легких. Наружные - правая и левая медиастинальные плевры. Взаимоотношение органов. В верхнем отделе наиболее пов-но – вилочковая железа. Кзади от нее- плечеголовные вены правая и левая и начальный отдел верхней полой вены. К верхней полой вене справа прилежит правый диафрагмальный нерв. Нижним краем левая плече-головная вена примыкает к расположенной кзади от нее дуге аорты. Позади вены проходят: справа- плече-головной ствол, слева- общая правая сонная артерия, левее которой- правая подключичная артерия. М/у плече-головным стволом и левой общей сонной артерией- трахея. Позади правой плече-головной вены- правый блуждающий нерв, позади левой- левый блуждающий нерв. Позади верхней полой вены- начальная часть правого бронха, который огибает непарная вена. дуга аорты огибает начальную часть левого бронха.

Заднее средостение. Органы: нисходящая аорта с межреберными артериями, пищевод с блуждающими нервами, грудной лимф проток, непарная и полунепарная вены с межреберными венами, грудной отдел симпатического нерва, чревные нервы, лимф узлы.

В продольном направлении (справа налево) расположены: непарная вена, грудной проток, грудная аорта, полунепарная вена. позади аорты в поперечном направлении- конечный отдел полунепарной вены. Позади грудного протока в поперечном направлении- правые межреберные артерии. Кнаружи от названных вен- стволы симпатических нервов. Кпереди от непарной вены и грудного протока- пищевод, на задней пов-ти кот-го- правый блуждающий нерв, а на передней- левый блуждающий нерв. Слева от пищевода- нисходящая аорта. Спереди и частью справа от пищевода- трахея и ее бифуркация. Позади корня правого легкого- правый блуждающий нерв, позади левого- левый. Оба нерва обр-т вокруг пищевода- сплетение.

Оперативные доступы к органам грудной полости

Торакотомия должна обеспечить хирургу достаточно широкий доступ для необходимого ориентирования в операционном поле, возможность преодоления непредвиденных ситуаций (расширение разреза). Принципиальное значение имеет подразделение всех доступов к органам грудной полости на две группы: внеплевральные и чресплевральные.

При выполнении внеплевральных доступов обнажение сосудов и органов средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением переходных складок между реберными и медиастинальными листками плевры. Через верхнее или нижнее межплевральные поля выполняются внеплевральные доступы к органам и сосудам переднего средостения. Преимущество внеплеврального доступа заключается в сохранении герметичности плевральных полостей и это позволяет обходиться без аппарата для искусственной вентиляции легких. Одним из существенных недостатков является ограничение действий хирурга в узкой щели между плевральными мешками, затрудняющее выполнение реконструктивных операций на органах средостения.

При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при чрездвуплевральных доступах) плевральных полостей после рассечения грудной стенки. Чресплевральные доступы обеспечивают хирургу относительную свободу действий в операционной ране, возможность широкого маневра и могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Однако при их выполнении больного переводят на управляемое дыхание, что требует адекватного анестезиологического и фармакологического пособий. Направление разрезов на грудной стенке при выполнении доступов к органам грудной полости может быть различным. В связи с этим доступы к органам грудной полости подразделяются на продольные, поперечные и комбинированные.