51.Топографическая анатомия поднижне-челюстного треугольника. Границы, слои, капсула, ложе и топография поднижнечелюстной железы, сосуды и нервы, лимфатические узлы, треугольник Пирогова.

Подчелюстной треугольник. Границы: вверху – нижний край нижней челюсти, сзади и латерально – заднее брюшко двубрюшной мышцы, шило-подъязычная мышца, спереди и медиально – переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Скелетотопия: шейные позвонки (С1-С2).

Послойное строение: кожа (подвижная и легко растяжимая), подкожно-жировая клетчатка (содержит поверхностный вены и нервы шейного сплетения), поверхностная фасция шеи (поверхностный листок), платизма, поверхностная фасция шеи (глубокий листок, содержит шейную ветвь лицевого нерва и лимфатические узды), поверхностный листок собственной фасции шеи, лицевая вена и ветви передней яремной вены, подчелюстная слюнная железа, подчелюстные лимфатические зулы, задний листок капсулы подчелюстной слюнной железы, шило-подъязычная мышца, подъязычно-нижнечелюстная мышца, подъязычный нерв, лицевая артерия, язычно-подъязычная мышца, язычная артерия, подбородочно-подъязычная мышца, окологлоточная клетчатка, шило-глоточная мышца, констриктор глотки (верхний), полость глотки и задняя ее стенка, заглоточная клетчатка, предпозвоночная фасция шеи, шейные позвонки.

Топография подчелюстной железы. В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода под стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподьязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью.

Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка; поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий се внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше. Небольшой участок подчелюстного трекгольника. Где может быть обнажена язычная артерия, носит название ТРЕУГОЛЬНИКА ПИРОГОВА; верхней границей является языклоглоточный нерв, нижней – промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передний - ?. дном треугольника являтеся языкоглоточная мышца; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения распологающейся позади нее язычной яртерии. Язычная артреия отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

52.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ ОБЛАСТИ. Границы, слои, сосуды и нервы, топография сонного сосудисто-нервного пучка, шейного отдела симпатического ствола, диафрагмальных нервов и шейной части грудного лимфатического протока, межмышечные щели.

Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца,

Проекции. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения.

Между ножками этой мышцы проецируются пироговский ве­нозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Слои

Кожа 

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластин­кой фасции шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, повер­хностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения

Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) образует изолированный футляр для m. stemocleidomastoideus.

Сосудисто-нервный пучок. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок,

Шейный симпатический ствол, truncus sympathicus, лежит па­раллельно общей сонной артерии под 5-й фаспией,

В состав его передней стенки входит также предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено 2-й и 3-й фасциями, а сзади — 5-й фасцией шеи.

В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок.

Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпе­реди (поверхностнее).

Здесь ее луковица (нижнее расширение), bulbus venae jugularis inferior, соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подклю­чичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis interna и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия, a. suprascapularis.

Таким образом, в предлестничном промежутке располагаются сонный сосудисто-нервный пучок, подключичная вена, грудной проток (слева), наружная яремная вена и надлопаточная артерия. Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы виден п. phrenicus, но он лежит уже под 5-й фасцией.

Топография сосудов и нервов

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Пра­вая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего­ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:

1. грудной — от места отхождения до медиального края m. sca­lenus anterior:

2. межлестничный, соответствующий межлестничному про­странству, spatium interscalenum;

3. надключичный отдел — от латерального края передней лест­ничной мышцы до ключицы;

4. подключичный — от ключицы до верхнего края малой груд­ной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышеч­ной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич­но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плев­ры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается пи­роговский венозный угол — место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается п. vagus, от которого здесь отходит п. laryngeus recurrens, огибаю­щий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диа­фрагмальным нервами находится подключичная петля симпати­ческого ствола, ansa subclavia, охватывающая составля­ющими ее ветвями подключичную артерию.

Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сон­ная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии ле­жит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подклю­чичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и на­чало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят п. vagus и п. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (п. vagus — кнутри, п. phrenicus — снаружи, ansa subclavia — между ними). Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними — п. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающе­го нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Ветви подключичной артерии

Позвоночная артерия, a. vertebralis, отходит от верхней полу­окружности подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутренне­го края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VT шейного позвонка и идет вверх в костном канале, образованном foramina transversaria попе­речных отростков шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала, образуя изгиб. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое отверстие, образуя перед ним второй изгиб (сифон). В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне ниж­него (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris, участвующую в образовании виллизиева крута.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напро­тив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Шитошейный ствол, truncus thyrocervical is, отходит от подклю­чичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и обычно отдает четыре ветви: нижнюю щитовидную, a. thyroidea inferior, восходящую шейную, a. cervicalis ascendens, надлопаточ­ную, a. suprascapularis, и поперечную артерию шеи, a. transversa соlli.

Реберно-шейный ствол, trancus costocervicalis, чаще всего от­ходит от подключичной артерии в spatium interscalenum. Прой­дя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, до­стигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Грудной проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Сначала он поднимается из грудной полости вдоль задней стенки пищевода, а в лестнично-позвоночном пространстве про­ходит позади общей сонной артерии, а затем между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади.

У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной арте­рии у места отхождения от нее щитошеиного артериального ствола и впадает в пироговский венозный угол сзади. Часто проток перед этим делится на 2—3 ствола.

На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лим­фатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостен­ного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внут­ренней яремной вены.

Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum), располагается позади внут­ренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отхо­дящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I, узлов. Переходя на стен­ку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, а вокруг подключичной артерии — под­ключичное сплетение, plexus subclavius.

53.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛАТЕРАЛЬНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ШЕИ. Границы, слои, топография подключичных артерии и вены, шейного и плечевого нервных сплетений. Пункция и катетеризация подключичной и наружной яремной вен: техника и возможные осложнения.

Границы:

• медиально и сверху грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), 

• снизу — ключицей (clavicula), 

• латерально — трапециевидной мыш­цей (т. trapezius).

Делится на лопа­точно-ключичный и лопаточно-трапециевид­ный треугольники (trigonum-omoclaviculare et trigonum, omotrapezoideum).

В области лопаточно-ключичного треуголь­ника поверхностно в вертикальном направле­нии проходят наружная яремная вена (у. jugularis externa)  внизу впадающая в ярем­ный венозный угол и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (пп. supraclaviculares intermedii, mediates et laterales). Глубже в пределах треу­гольника расположено межлестничное про­странство (spatium interscalenum).

Лопаточно-трапециевидный треугольник

В пределах лопаточно-трапециевидного тре­угольника позади середины грудино-ключично-сосцевидной мышцы изнутри жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения:

• большой ушной нерв (и, auricularis magnus), идущий вверх на об­ласть наружного уха и сосцевидного отрост­ка,

• медиальные, промежуточные и латераль­ные надключичные нервы (пп. supraclaviculares mediates, intermedii et laterales), направляющи­еся вниз через ключицу в пределах подклю­чичной области,

• малый затылочный нерв (п. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область,

• поперечный нерв шеи (п. transversus colli), проходящий в попереч­ном направлении к срединной линии шеи

Топография шейного сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C_I – C_IV.

Шейное сплетение формируется между передней и средней лестничными мышцами под верхней половиной ГКСМ. И мышцы, и сплетение покрыты предпозвоночной пластинкой фасции шеи (V фасция).

Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные.

Кожные (чувствительные) ветви. Место их выхода проецируется у середины заднего края ГКС:.

1. N. auricularis magnus (самая крупная из ветвей) выходит из вышеуказанной точки и проецируется по ходу наружной яремной вены к углу нижней челюсти;

2. N. occipitalis minor – вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus;

3. N. transversus colli – поперек m. sternocleidomastoideus;

4. Nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis проецируются соответственно к медиальному концу ключицы, ее середине и к акромиальному концу.

Мышечные (двигательные) ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К двигательным ветвям относится нижнюю ветвь шейной петли (r. Inferior ansae cervicalis), огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из n. hypoglossus) в шейную петлю. От последней отходят ветви, иннервирующие подподъязычные (предтрахеальные) мышцы.

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Он спускается по передней поверхности передней лестничной мышцы до верхней апертуры грудной клетки и уходит в грудную полость. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.

Топография плечевого сплетения и его ветвей.

Плечевое сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов С5-С8 и, частично Th1. Оно формируется в лестнично-позвоночном треугольнике в межлестничном промежутке (между передней и средней лестничными мышцами) под V фасцией.

Здесь плечевое сплетение представлено верхним, средним и нижним стволами, от которых отходят короткие ветви к мышцам плечевого пояса. Эти три ствола с короткими ветвями составляют надключичную часть плечевого сплетения.

Далее три пучка вместе с подключичной артерией и веной проникают через отверстие, ограниченное I ребром, ключицей и верхним краем лопатки в подмышечную полость. Пучки окружают с трех сторон подмышечную артерию и носят соответственно названия: медиальный, латеральный и задний пучки. Части пучков, расположенные ниже ключицы, составляют подключичную часть плечевого сплетения. Они разделяются на длинные ветви (нервы), иннервирующие свободную верхнюю конечность.

Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт. Многие больные из отделений интенсивной терапии, хирургических стационаров переводятся для дальнейшего лечения в терапевтические отделения, где продолжается их интенсивное лечение, в том числе и через катетер в подключичной вене. В любом случае врачу-терапевту необходимо владеть навыками ухода за таким катетером.

Показания к катетеризации подключичной вены:

1) недоступность периферических вен;

2) длительные операции с большой кровопотерей;

3) необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии;

4) необходимость парентерального питания;

5) потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови);

6) проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.

Противопоказания к катетеризации: 1) синдром верхней полой вены; 2) резкие нарушения свертывающей системы крови; 3) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены; 4) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой; 5) двусторонний пневмоторакс; 6) травма области ключиц.

Техника проведения манипуляции довольно проста. Подключичная вена проходит под передне-верхней поверхностью 1 ребра и задней поверхностью ключицы. Ее протяженность 2-3 см, диаметр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между 1 ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям отрогами шейных фасций и фасций, покрывающих подключичную вену. В связи с этим стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную легкость катетеризации, а высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.

Наиболее удобной для пункции считается точка Обаньяка, располагающаяся под ключицей (на 1 см ниже ее), на границе ее внутренней и средней третей. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей 1 ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей.

Специальную иглу продвигают по направлению вверх и внутрь на заднюю и верхнюю части грудино-ключичного сочленения. Ее конец должен скользить по задней поверхности ключицы.

Медленно продвигая иглу вглубь по избранному направлению, стараются оттягивать пор-шень шприца на себя. Появление в шприце струи крови свидетельствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперед еще на 2-3 см под контролем поступления крови в шприц. Затем шприц снимают. Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профи-лактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник (рыболовная леска) на глубину примерно 15 см. После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вращательно-поступательными движениями проводят полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. После этого проводник удаляют и шприцем контролируют нахождение катетера в вене. Его надежно фиксируют лейкопластырем или шелковым швом к коже. Измеряют длину свободной части катетера (в последующем ее периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).

Осложнения: флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство неловкости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отечность тканей в области ключицы, отек соответствующей руки, лихорадка. Появление подобных симптомов служит абсолютным показанием к удалению катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.

Пyнкция и кaтeтeризация внyтpeнней яpeмнoй вeны.

Внyтpeнняя яремнaя вeна рaсполaгаетcя пoд грyдинo-ключичнo-сocцeвиднoй мышцей и пoкpыта шейной фаcцией. Вену можно пyнктирoвать из тpеx точeк, но нaиболеe yдобeн нижний цeнтpальный доcтуп. Манипуляцию провoдит врaч c coблюдeниeм вcеx пpавил асeптики. Опрeделяют трeугольник между медиaльнoй (гpyдинной) и лaтepальной (ключичнoй) ножками гpудино-ключично-coсцевидной мышцы y мeста их пpикpепления к грyдине. Тepминaльная чaсть внутрeннeй яpeмнoй вены лeжит позади медиaльнoгo кpaя лaтeральной (ключичнoй) нoжки кивaтeльной мышцы. Пункцию производят у меcта пepecечeния мeдиального кpая латepaльной ножки мышцы c верxним краeм ключицы пoд yглoм 30—45° к кoже. Иглy ввoдят пapaллeльнo cагиттaльной плoскocти. У бoльныx c короткой толcтoй шeей во избежание пyнкции coннoй артepии иглy лучшe вводить на 5—10° лaтерaльное caгиттaльнoй плoскocти. Иглy вводят на 3—3,5 cм, нeредкo yдaeтcя oщyтить момент прoкoлa вены. По метoду Cельдингеpа пpоводят катeтep на глубину 10—12 см.

54.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ. Скелетотопия, синтопия, капсулы, кровоснабжение и иннервация, лимфоотток, «опасная зона щитовидной железы». Принципы субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она со­стоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи.

Спереди ее прикрывают следующие слои: 

• кожа,

• подкожная жи­ровая клетчатка,

• поверхностная фасция и platysma,

• поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами.

Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к шитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит предвисцеральное пространство, ограниченное сзади висцеральным листком 4-й фасции.

Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, кап­сулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон.

Под фасциальной капсулой находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и не­рвы.

Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с парен­химой железы, отдавая внутрь перегородки. Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы.

Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины..

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от первого до третьего или от второго до четвертого ее хря­ща). По отношению к перешейку определяется название трахеото­мии (рассечения трахеи): если она производится выше перешейка, то называется верхней, если ниже — нижней. Иногда перешеек щитовидной железы отсутствует.

Синтопия. Боковые доли через фасциальную капсулу латераль­ными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалища­ми общих сонных артерий.

Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гор­тани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление.

В промежутке между трахеей и пищево­дом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы. Эти не­рвы в отличие от околошитовидных желез лежат вне фасциалыюй капсулы щитовидной железы.

Таким образом, участок на задней поверхности боковой доли составляет «ОПАСНУЮ ЗОНУ» щитовидной железы, к которой под­ходят ветви нижней щитовидной артерии, перекрещивающиеся здесь с возвратным гортанным нервом, а рядом расположены околощитовидные железы.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями сим­патического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

ТОПОГРАФИЯ ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ

Паращитовидные (околощитовидные) желе­зы (glandulae parathyroideae) — эндокринные железы, продуцирующие паратгормон, участву­ющий в регуляции обмена кальция и фосфатов. Паращитовидные железы представляют собой удлинённые или округлые образования коричнево-розового цвета длиной 4—8 мм и шириной 3—4 мм, т.е. величиной с небольшую горошину. Количество паращитовидных желёз варьирует от 1 до 8. Обычно их две пары — верхняя и нижняя.

• Верхние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae superiores) залегают между фиб­розной капсулой щитовидной железы и вис­церальной пластинкой внутришейной фас­ции на уровне перстневидного хряща на середине расстояния между верхним полю­сом и перешейком щитовидной железы, прилегая к задней поверхности её доли.

• Нижние паращитовидные железы (glandulae parathyroideae inferiores) располагаются у ниж­него полюса на задней поверхности доли щитовидной железы между фиброзной кап­сулой и висцеральной пластинкой внутри­шейной фасции в участке, куда вступает нижняя щитовидная артерия.

Субтотальная субкапсулярная (внутрикапсулярная) резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

Техника:

1. Проводят воротникообразный разрез Кохера на 1-1,5 см выше вырезки грудины.

2. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи с подкожной мышцей.

3. Обнажают, перевязывают и пересекают подкожные вены шеи.

4. Верхний лоскут раны отодвигают кверху, а нижний лоскут книзу.

5. Обнажают мышцы шеи покрывающие спереди щитовидную железу.

6. Продольным разрезом по белой линии шеи рассекают сросшиеся между собой II и III фасции шеи.

7. На грудино-подъязычную мышцу с двух сторон накладывают два зажима и между ними пересекают их.

8. Рассекают париетальный листок IV фасции шеи и отслаивают его от висцерального. Пальцем вывихивают долю железы в рану.

9. Перевязывают и пересекают верхние и нижние щитовидные артерии подходящие к обоим полюсам железы.

10. Сзади от доли железы находится «опасная зона», где лежат паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв.

11. Мобилизацию железы проводят путём наложения зажимов на паренхиму железы и рассечения её над зажимами. Во избежания пересечения возвратных гортанных нервов следует проверять голос больного при наложении каждого зажима.

12. Между двумя зажимами пересекают перешеек железы с последующей резекцией доли щитовидной железы с узлом.