24.Хирургическая анатомия бедренного канала. Проекция, отверстия, стенки, анатомические предпосылки образования бедренных грыж. Операции при бедренных грыжах, понятие о «короне смерти».

Бедренный канал в норме не существует.

Он образуется при выходе бедренных грыж через бедренное кольцо

Внутреннее отверстие бедренного канала (бедренное кольцо) ограничено: 

• спереди – паховой связкой; 

• снаружи – влагалищем бедренной вены; 

• изнутри – лакунарной связкой (lig. Gimbernati);

• сзади – гребенчатой связкой (lig. pubicum Cooperi).

При операциях поповоду бедренных грыж следует помнить о том, что медиальную стенку бедренного кольца может огибать a. obturatoria (ЗАПИРАТЕЛЬНАЯ АРТЕРИЯ) при ее атипичном отхождении от a. epigastrica inferior (примерно в 1/3 случаев). Это дало повод называть такой вариант CORONA MORTIS («венец смерти»), так как повреждение запирательной артерии сопровождается тяжелым внутренним кровотечением.

Наружное отверстие бедренного канала – hiatus saphenus – представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра. Края hiatus saphenus образованы серповидным краем широкой фасции бедра, нижним и верхним рогами широкой фасции.

Бедренный канал на поперечном сечении имеет форму трехгранной призмы. 

• Передняя его стенка образована поверхностным листком широкой фасции; 

• латеральная – соединительнотканным влагалищем бедренной вены; 

• задняя – глубоким листком широкой фасции бедра(fascia pectinea).

Способы закрытия грыжевых ворот:

1. со стороны бедра – Бассини;

2. со стороны пахового канала – Руджи, Парлавеччио.

Способ Бассини

- Подшивают паховую связку к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо.

- Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Способ Руджи

- Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают.

Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо.

- Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио

- Отличается от способа Руджи тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке.

- В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

25.ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БЕДРЕННОЙ АРТЕРИИ. Проекция, синтопия, ветви, пути коллатерального кровообращения при обтурации артерии на различных уровнях. Пункция и катетеризация по Сельдингеру, понятие о селективной ангиографии.

Бедренная артерия 

Является продолжением наружной подвздошной артерии.

Проекция – линия Кена – проведенная от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности.

Появляется бедренная артерия в передней области бедра из сосудистой лакуны и ложится сначала в подвздошно - гребешковую борозду, затем идёт в бедренную борозду, оттуда далее поступает в бедренно подколенный канал (Гунтеров канал) через верхнее его отверстие, и выходит в задней области бедра, в подколенной ямке

Ветви бедренной артерии:

• Поверхностная надчревная артерия – Анастомозирует с верхней надчревной артерией.

• Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость – 

• Наружные половые артерии – 

• Глубокая артерия бедра – arteria profunda femoris – крупная ветка бедренной артерии. Начинается на 3 - 4 сантиметра ниже паховой связки. Она представляет собой главный сосуд, питающий бедро, так как бедренная артерия после отхождения от глубокой бедренной артерии начинает снабжать кровью голень и стопу.

Коллатеральное кровообращение  осуществляется через анастомозы между:

• нижней ягодичной артерией, и латеральной огибающей артерией бедренной кости,

• внутренняя половая артерия, запирательная артерия с внутренней огибающей артерией бедренной кости,

• а также за счет ветвей глубокой артерии бедра и сосудистой сетью области коленного сустава.

Пункция и катетеризация по Сельдингеру

Показания:

•внутриаортальное и внутриартериальное введе­ние лекарственных средств;

•длительный мониторинг гемодинамики и газово­го состава артериальной крови;

•артериографические исследования;

•введение внутриаортального баллонного насоса.

Противопоказания:

•воспалительные изменения или рубцы в пахо­вой области;

•невозможность соблюдения больным постельно­го режима.

Техника:

1.Бреют, обрабатывают паховую область антисеп­тическим раствором, отграничивают ее стерильным ма­териалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии на 1— 2 см ниже середины пупартовой связки.

3.Анестезируют кожу и подкожную клетчатку по ходу артерии.

4.Пункционной иглой длиной 7 см со шприцом или иглой Сельдингера прокалывают кожу над артерией и продвигают иглу в краниальном направлении под уг­лом 45° к поверхности кожи к пульсирующему сосуду.

5.После прокола передней стенки артерии в шпри­це должна показаться артериальная кровь. При исполь­зовании иглы Сельдингера струя крови появляется из нее после извлечения мандрена.

6.Если игла прошла в просвет артерии, отсоеди­няют шприц, зажимая канюлю иглы пальцем для пре­дупреждения чрезмерного кровотечения.

7.Через иглу по струе артериальной крови вводят по направлению к сердцу металлический проводник с гибким концом, удерживая иглу в том же положении. Проводник должен проходить артерию с минимальным сопротивлением.

8.Как только проводник прошел, иглу извлекают, постоянно фиксируя его положение.

9.Осторожно расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем.

10.Вводят по проводнику центральный венозный катетер.

11.Удаляют проводник и присоединяют систему для промывания. Фиксируют катетер к коже шелковы­ми швами, накладывают стерильную повязку.

Аорто-артериография по Сельдингеру

Специальный сосудистый катетер (рентгеноконтрастный) после пунк­ции бедренной (или плечевой) артерии и удаления из иглы мандрена проводится через ее просвет в бедренную артерию, затем по подв­здошной артерии - в аорту.

После этого через катетер вводится раствор контрастного вещества и делаются серии рентгенограмм, позволяющие получить изображение всех отделов аорты, ее висцеральных ветвей, артерий верхних и нижних конечностей.

26.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, проекция суставной щели, связочный аппарат и слабые места капсулы. Кровоснабжение и иннервация сустава. Пункция сустава.

Суставные поверхности:

• полулунная поверхность вертлужной впадины

• головка бедренной кости

Суставная капсула:

• на тазовой кости – прикрепляется по краю суставной губы

• на бедренной кости:

- спереди – по межвертельной линии linea

- сзади – по бедренной шейке

Связки сустава:

А) Внутрисуставные связки:

• Поперечная связка вертлужной впадины 

• Связка головки бедренной кости 

Б) Наружные связки (3 продольные и 1 круговая):

• Подвздошно-бедренная связка 

• Лобково-бедренная связка 

• Седалищно-бедренная связка 

• Круговая зона 

Слабые места капсулы – участки, где края внесуставных связок тазобедренного сустава не смыкаются.

• Переднее – между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной

• Задненижнее – под нижним краем седалищно-бедренной связки

Кровоснабжение и иннервация:

• Сустав получает артериальную кровь из суставной сети rete articulare , образованной ветвями медиальной и латеральной артерии, огибающей бедренную кость 

• Венозный отток происходит в глубокие вены таза и бедра

• Передний доступ. Иглу вводят на 1,5–2 см книзу от паховой связки и на 1,5–2 см кнаружи от бедренной артерии. Игла продвигается спереди назад до упора в кость.

• Наружный (латеральный) доступ. Иглу вводят непосредственно над вершиной большого вертела под прямым углом к поверхности кожи до соприкосновения с костью. Затем иглу продвигают вдоль шейки бедра кверху на 2–3 см, проникая в полость сустава.

27.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ КОЛЕНА. Границы, слои, стенки, дно и содержимое подколенной ямки, пути коллатерального кровообращения при нарушении кровотока в подколенной артерии. Доступы к подколенному сосудисто-нервному пучку.

Слои

1. Кожа.

2. ПЖК – выражена, в толще - конечные ветви ЗАДНЕГО КОЖНОГО НЕРВА БЕДРА

3. Поверхностная фасция – выражена, в расщеплении ПОДКОЖНЫЙ НЕРВ НОГИ

4. Собственная (подколенная) фасция – образует влагалище для сосудисто-нервного пучка, в расщеплении МАЛАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА.

подколенная ЯМКА.

Границы подколенной ямки следующие:

• сверху и латерально – сухожилие двуглавой мышцы бедра;

• сверху и медиально – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно полусухожильной мышцы;

• снизу и латерально – латеральная головка икроножной мышцы с располагающейся под ней подошвенной мышцей;

• снизу и медиально – медиальная головка икроножной мышцы.

Дно подколенной ямки образуют:

• planum popliteum – треугольная площадка на бедренной кости, ограниченная расходящимися губами шероховатой линии;

• задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее косой дугообразной связкой (lig. popliteum obliquum);

• подколенная мышца (m. popliteus).

Топография СНП:

• наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит большеберцовый нерв, n. tibialis,

• глубже и медиально от него лежит подколенная вена, v. poplitea,

• а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости подколенная артерия, a. poplitea.

Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое жоберовой ямкой (через эту ямку нередко осуществляется оперативный доступ к сосудам подколенной ямки).

Ямку ограничивают следующие образования:

• спереди – сухожилие большой приводящей мышцы,

• сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц,

• сверху – край портняжной мышцы,

• снизу – медиальная головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости

28.КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Суставные поверхности, линии прикрепления капсулы сустава, связочный аппарат, завороты и мениски. Кровоснабжение и иннервация. Пункция и артротомия коленного сустава.

Образован: мыщелки бедренной и большеберцовой костей и суставной поверхностью надколенника.

Внутрисуставные хрящи:

- медиальный и латеральный мениски (амортизаторы сустава).

Внутрисуставные связки:

- Передняя и задняя крестообразные связки.

Внесуставные связки:

- связка надколенника (спереди);

- малоберцовая и большеберцовая коллатеральные связки (по бокам);

- косая и дугообразная подколенные связки (сзади).

Суставная капсула прикрепляется на передней поверхности бедра на 5 см выше суставного хряща, по бокам – ниже надмыщелков, затем - по хрящевому краю надколенника, на большеберцовой кости – по краю суставного хряща.

Завороты

В местах перехода синовиальной оболочки с костей в капсулу образуются 13 заворотов:

• Передние верхние — 3 заворота (медиальный и латеральный и между ними передний)

• Передние нижние — 2 заворота (латеральный и медиальный)

• Задние — 2 верхних (латеральный и медиальный) и нижних (латеральный и медиальный)

• Боковые — 4 заворота (верхние и нижние латеральные и медиальные)

Завороты имеют большое практическое значение. Увеличивая полость сустава, они являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь).

Коленный сустав получает питание из rete articulare, в которую сверху входят аа. superiores medialis et lateralis genus, a. descendens genus (из a. femoralis) и ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis, а снизу — aa. inferiores medialis et lateralis genus и aa. recurrentes tibiales anterior et posterior (из a. tibialis anterior).

Венозный отток происходит по одноименным венам в глубокие вены нижней конечности —

Иннервация коленного сустава осуществляется ветвями общего малоберцового, большеберцового и подкожного нервов 

Пункция коленного сустава

Показания: диагностическая (определение характера содержимого) и лечебная (удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель.

Артротомия коленного сустава

Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

Парапателлярная артромия:

При поражении передних отделов коленного сустава.

- Разрез кожи и мягких тканей начинают выше на 2 -3 см бокового края надколенника, проводят параллельно ему и заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости.

- Капсулу сустава захватывают пинцетом и рассекают по зонду или ножницами, приподнимая последнюю на бранше инструмента.

При таком разрезе вскрываются передне-верхние и передне-нижние завороты сустава.

Паракондилярная артротомия коленного сустава (по Корневу):

- Разрез начинается по боковой поверхности коленного сустава, выше надмыщелка бедра ведется вертикально вниз и внизу поворачивает к бугристости большеберцовой кости (в виде клюшки).

Данной операцией вскрывают боковые завороты сустава, но при этом пересекаются боковые связки коленного сустава.

Передне-задняя артротомия (по Войно-Ясенецкому):

- Выполняют парапателлярный разрез, через который в полость сустава вводится корнцанг, выпячивающий заднюю стенка сустава в подколенной ямке.

- На месте выпячивания вертикальным разрезом расскеют мягкие ткани и корцангом проводят дренажи в задне-переднем направлении

Опасность таких операций связана с возможным ранением общего малоберцового нерва.

29.ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТЕЙ ГОЛЕНИ. Границы, слои, мышечно-фасцмальные ложа, сосудисто-нервные пучки, их проекция, мышечно-малоберцовые и голено-подколенный каналы. Доступы к болыпеберцовым сосудам. Понятие об операциях при варикозной болезни и посттромбофлебитическом синдроме.