12. Миокардит

Определение

Миокардит

- это поражение миокарда воспалительной природы,

- инфекционной, токсической (в т. ч. ЛС), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии,

- с широким спектром симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до СН, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.

часто протекает незаметно, диагностируется поздно

часто путается с ИБС, поэтому цифры распространенности занижены

Этиология

1. Инфекционные и инфекционно-токсические.

• Вирусные: парвовирус В19, герпесвирус 6, аденовирусы, вирусы Коксаки, гриппа, гепатита, ВИЧ-1, парагриппа, ECHO, кори, цитомегаловирусы и др.

• Бактериальные: дифтерийные коринебактери, микобактерии, микоплазмы, стрепто, менинго, стафило, гонококки, легионеллы, клостридии

• Грибковые: аспергиллёз, актиномикоз, кандидоз, кокцидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз.

• Вызываемые риккетсиями: (сыпной тиф, ку-лихорадка)

• Вызываемые спирохетами: (лептоспироз, сифилис, боррелиоз (болезнь Лайма))

• Протозойные: трипаносомоз, токсоплазмоз, амёбиаз.

• Паразитарные: шистосомоз, эхинококкоз, трихинеллез (эозинофильный миокардит)

2. Аллергические (иммунологические).

• Воздействие ЛС (доксирубицин, сульфонамиды, цефалоспорины, дигоксин, добутамин, трициклические антидепрессанты и др.), сывороточная болезнь.

• СЗСТ – коллагенозы, васкулиты

• Трансплантация органов и тканей

3. Токсические.

• Наркотики (особенно кокаин).

• Уремия

• Тиреотоксикоз.

• Алкоголь и др.

• Ожоговый

• Тяжелые Ме

• Яды, токсины

• Бери-бери

4. Другие.

• Феохромоцитома

• Гигантоклеточный миокардит.

• Болезнь Кавасаки.

• Лучевая терапия.

• Саркоидоз

Патогенез

1. повреждение кардиомиоцитов → некроз → воспаление → воспалительный инфильтрат → элиминация вирусов или далее →

2. вторичное аутоимунное повреждение КМЦ (появл АТ к миозину)

3. ремоделирование миокарда (→ КМП → СН, наруш ритма и проводим)

Классификация

	фульминантный	подострый	хронически активный	хронически персистирующий
Начало	четко очерчено, 2 нед	менее отчетливое	нечетко очерченное	нечетко очерченное
Биопсия	множественные очаги активного воспаления	слабовыраженное воспаление	активное воспаление	воспалительная инфильтрация, некроз
ДисФ ЛЖ	↓ФВ ЛЖ, нет дилатации	↓ФВ ЛЖ, есть дилатация	умеренное ↓Ф ЛЖ	нет дисфункции Ж
Исход	смерть или выздоровление за 2 нед	ДКМП	рестриктивн КМП	благоприятный

По течению

• Фульминантный миокардит

  • острое начало – ОСН, кардиогенный шок или жизнеугр наруш ритма

  • лихорадка

  • четкая связь с инфекцией (примерно за 2 нед до)

  • ↓ФВ ЛЖ, нет дилатации

  • множественные очаги активного воспаления

  • смерть или выздоровление за 2 нед

• Подострый миокардит.

  • дебют стерт

  • начало с СН или болевого синдрома (похож на ОКС)

  • ↓ФВ ЛЖ, ДКМП

  • воспалительные инфильтраты

• Хронический активный миокардит.

  • дебют неясен, течение с рецидивами

  • начало с ХСН 2-3 ФК

  • ДКМП

  • воспалительные инфильтраты, поля фиброза

• Хронический персистирующий миокардит

  • дебют неясен

  • длительный болевой синдром, нет дисФ ЛЖ

  • ДКМП или рестриктивная КМП

  • воспалительные инфильтраты, поля фиброза

• Гигантоклеточный миокардит

  • дебют острый, с недост кровообр, СН

  • Ж наруш ритма, проводимости, ↓ФВ ЛЖ

  • часто связ с аутоиммунными заболеваниями

  • в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки

• Эозинофильный миокардит

  • дебют острый, с недост кровообр

  • аллергоанамнез, глистные инвазии

  • пристеночные тромбы → тромбозы

По риску:

Низкий риск	Промежуточный риск («серая зона»)	Высокий риск
Боль в грудной клетке Суправентрикулярные нарушения ритма АV-блокады Сохранённая сократительная функция сердца Быстрый ответ на проводимую терапию (1–4 недели)	Умеренно выраженные сохраняющиеся структурные и функциональные изменения миокарда Нестойкие желудочковые аритмии Позднее накопление гадолиния в миокарде в отсутствие ремоделирования камер сердца Жизнеугрожающие нарушения ритма и проводимости не регистрируются Синкопальных состояний нет	Стойкая декомпенсация кровообращения Выраженная стойкая дисфункция ЛЖ Жизнеугрожающие аритмии Стойкие AV-блокады на фоне выраженной дисфункции ЛЖ Рецидивирующие синкопальные состояния
Прогноз благоприятный	Прогноз неопределённый	Прогноз неблагоприятный

По распространённости.

• Очаговый - Очаг локализован в одной из стенок ЛЖ

• Диффузный миокардит - В патологический процесс вовлечен весь миокард ЛЖ, что приводит к СН.

По степени тяжести (изменение размеров сердца, степень СН)

• Лёгкая форма. - Изменения размеров и сократительной способности сердца нет.

• Среднетяжёлая форма. - С кардиомегалией, но без признаков СН в состоянии покоя.

• Тяжёлая форма. - Характеризуется кардиомегалией и выраженными признаками СН (острой или хронической).

Клинические варианты.

• Малосимптомный миокардит.

• Псевдокоронарный миокардит.

• Аритмический миокардит.

• Псевдоклапанный миокардит.

• Тромбоэмболический миокардит.

• Смешанный миокардит.

• Декомпенсированный миокардит.

Клиника

триада: боли в грудной клетке + аритмии + СН

• чаще лица молодого, среднего возраста

• часто после ОРВИ

• СН: ЛЖ или ПЖ (до кардиог шока), одышка при небольшой физической нагрузке и в покое, расшир границ сердца, слабость, утомляемость

• Наруш ритма и проводим: сердцебиения, аритмии, блокады, синкопы

• Болевой с: боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, тупого, ноющего, колющего характера, не связанные с физической нагрузкой и не купирующиеся приемом нитратов (из-за перикардита или ишемии) (может мимикрир под ОКС!)

• ССВР: тахикардия, тахипноэ; миалгии, артралгии (иммун); лихорадка субфебрильная,

• мб тромбоэмболии

• «маски»: дебют под маской ОКС, СН, нарушения ритма и проводимости (стандартное лечение не дает результатов → миокардит?)

Диагностика

• аускульт: ↓1 тона – недост МК, ритм галопа (3 тон), сист шум недост МК, шум трения перикарда

• кровь: повыш СОЭ, СРБ, лейкоцитоз (воспалительные изменения), тропонин T и I, МВ КФК (снижаются медленнее, чем при ОКС!), АТ к кардиальн АГ, к вирусам, НУП (при СН)

• ЭКГ: тахикардия, аритмии, отриц з Т, изм с ST, AV-блокада, блокада ЛНПГ, инфарктоподобные изменения, расширение QRS, нет топики, поражение непарных отведений (в отл от ИМ!)

• рентген ГК: кардиомегалия, гидроторакс, легоч гипертензия

• ЭХОКГ: снижение ФВ, дилатация ЛЖ или норм размеры (остр форма)

• МРТ с контрастом

• сцинтиграфия с технитрилом (оц перфузии), перфотехом (накапл в зоне воспаления) – «бычий глаз»

• коронарография (для искл ИБС)

• биопсия (ЭБМ) – при рефр СН, или подозр саркоидоз, амилоидоз, эозиноф

Лечение

Медикаментозное:

• А/б (бактериальн)

• Противовир (вирусн): ИФ бета

• Цитостатики (ЦС, АЗА), ГКС (преднизолон), муромонаб - АТ к CD3 (саркоидоз, гигантоклет, эозиноф)

• НПВС? (могут усугубить восп и некроз)

Стабильн гемодин (как ХСН)	Нестаб гемодин
иАПФ/БРА при тахикардии, аритмии - в-АБ или ивабрадин АМКР (спиронолактон) при задержке жидк - диуретики (фуросемид) антикоагул: НМГ - эноксапарин, варфарин/ривароксабан антиагреганты: аспирин	респир поддержка (оксигенотерпия) гемодин поддержка (инфузии, ЭКМО) вазодилататоры: нитроглиц, нитропуссид, изосорбида динитрат (при застое в малом круге) вазопрессоры: катехоламины инотропы: допамин, добутамин (левосимендан, гликозиды) (при низкой ФВ, АД) антиаритмики (3 кл) – амиодарон, соталол (при жизнеугр наруш) диуретики – при отеке легких, периф отеках: фуросемид антикоагул: НМГ - эноксапарин, варфарин/ривароксабан
	влажный+теплый → диуретики, вазодилататоры влажный+холодный → диуретики, инотропы и вазопрессоры сухой+теплый → обычная терапия сухой+холодный → инотропы

Немедикаментозное:

• огранич ФН в остром периоде

• вне острого – аэробные нагрузки

Хирургическое:

• транспл сердца

• ИКД, ЭКС – после острой стадии при сохр наруш ритма и провед