17. Пневмония

Пневмония

• острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии,

• характеризуемое поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием клинико-рентгенологических признаков локального воспаления

• Внебольничная пневмония

  • развитие заболевания вне стационара,

  • либо в первые 48 ч с момента госпитализации,

  • либо через 4 нед после выписки

  • либо нахождение в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения ≥14 сут

• Госпитальная пневмония – в сроки более 48 ч после поступления

Критерии установления диагноза:

наличие очаговой инфильтрации легочной ткани на РГ

и 2 и более симптомов из следующих

1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С);

2. кашель с мокротой;

3. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

4. лейкоцитоз > 10х10 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Классификация

Клиническая

• Очаговая (бронхопневмония) - воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани - альвеолы и смежные с ними бронхи.

• Крупозная - вовлечение доли легкого и прилежащего участка плевры и высокое содержание фибрина в альвеолярном экссудате.

По этиологии

• вирусная

• бактериальная

• микотическая

• паразитарная

Иные клинические формы:

• Внебольничная (первичная, приобретенная вне лечебного учреждения; домашняя, амбулаторная) до 48 ч после госпитализации.

• Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония, приобретенная в лечебном учреждении после 48 ч.

• Связанная с оказанием МП

• Вентилятор-ассоциированная - в палатах и отделениях интенсивной терапии. Ранняя (48-96 ч нахождения на ИВЛ), поздняя (>96 ч нахождения на ИВЛ)

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

• Аспирационная пневмония.

• Типичная и атипичная

По тяжести

• не требующие госпитализации (нетяжелые)

• требующие госпитализации (тяжелые) – с ОДН или сепсисом (или ПОН)

Формулировка диагноза

1. локализация процесса (доля, сегмент, право/лево),

2. этиология (пневмококковая, стафилококковая и т.д.),

3. осложнения (плеврит, перикардит, ИТШ, ДН и т.д.).

4. тяжесть

Этиология

Причина возникновения пневмонии - поражение патогенным возбудителем респираторных отделов легких.

Чаще:

• S. pneumoniae,

• M. pneumoniae,

• Chl. pneumoniae,

• H. influenzae,

• респираторные вирусы,

• энтеробактерии,

• S. aureus

• L. pneumophila

Патогенез

• Аспирация секрета ротоглотки

• Вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы. Распределение в дыхательных путях ингалированных частиц зависит от их размера.

  • Частицы диаметром более 10 мкм - оседают в носовой полости и ВДП.

  • Частицы диаметром менее 3-5 мкм - не осаждаются в окружающей среде, а повисают в воздухе на долгое время, при ингаляции преодолевают защиту верхних и нижних дыхательных путей и - оседают в мелких бронхиолах и альвеолах.

• Гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции

• Непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (поддиафрагмальный абсцесс и тд) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки или интубации трахеи или ранения грудной клетки.

Клиническая картина

• типичная пневмония – преобл легочные проявления, симптомы=РГ картине

• атипичная – преобл общеинфекц (внелегоч) проявления, симптомы<РГ картина

• Общеинфекционный синдром

  • слабость, анорексия

  • озноб, поты

  • лихорадка

• Катарально-респираторный синдром

  • кашель – в начальном периоде болезни – сухой, мучительный, на 3-4-й день появляется мокрота, кашель смягчается.

  • одышка, ↑ ЧДД, бледность/цианоз, участие вспом муск

  • мокрота – от слизистой до гнойной. Иногда содержит прожилки крови или имеет «ржавый» оттенок (характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота – абсцесс, мокрота с гнилостным запахом – гангрена

  • боли в грудной клетке

  • перкуссия: укорочение перкут звука, усил голос дрожания

  • аускультация: бронхиальное дыхание, усил бронхофонии, сух и влаж хрипы, крепитация

• РГ-признаки

  • инфильтрат, чаще группа сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см различной формы, чаще в нижних отделах

  • легочного рисунка, расширение корня на стороне поражения

  • мб выпот

Осложнения

• Плеврит, (до разрешения пневмонии - парапневмонический, после – метапневмонический), эмпиема плевры, абсцесс легкого, ателеэктазы

• ОРДС, ОДН

• ПОН

• бактериемия – мио/перикардит, менингит, нефрит, абсцессы

• ИТШ,

• ДВС-с,

• острые психозы.

Диагностика

• РГ!

• Фибробронхоскопия + материал окрасить по Гр, по Цилю-Нильсену, с прямыми флюоресцентными AT к легионелле, провести посевы

• КТ ОГК

• УЗИ плевры и легких

• спирометрия - при наличии одышки

• ЭКГ – тахикардия, мб признаки перегрузки правых отделов сердца

• ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево или лейкопения, повышение СОЭ, мб появление токсической зернистости лейкоцитов, лейкемоидные р-и

• БхАК (+СРБ, прокальцитонин), коагулограмма

• пульсоксиметрия

• иссл мокроты – бактериоскопия с окр по ГР, посев, на КУМ, по Ром-Гимзе (пневмоцисты), на атипич кл

• нет мокроты - секрецию следует вызвать ингаляциями 3% раствора натрия хлорида

• забирать до начала антибактериальной терапии

• посев крови - до начала антибактериальной терапии (забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом 30-40 мин)

• иссл газового состава артериальной крови

• экспресс-тесты на легионеллу, пневмококк (моча), грипп и коронавирус (носоглотка)

Лечение

Для выбора тактики лечения: CRB-65

• Confusion – нарушение сознания;

• Urea – мочевина крови >7 ммоль/л

• Respiratory rate – частота дыхания ≥30/мин;

• Вlood pressure – АД <90/60 мм рт.ст.;

• 65 age – возраст ≥65 лет

Лечение пневмонии проводят

• в амбулаторных условиях (0 б)

• в стационарах – терпия/пульмонология (1-2 б)

• в отделениях интенсивной терапии (3-4 б)

(или по шкале PORT)

(показания для госпитализации в ОРИТ – по шкале АТО/АОИБ, SMART-COP)

А/Б-терапия

Начало – как можно раньше!

Продолжительность - зависит от исходной тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, как минимум в течение 3 сут после нормализации температуры тела. Обычная длительность – 7 дней. Тяжелая – 10 дней.

Если АБ – с парентерального введения, то затем переходят на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Пневмония		без ФР	с ФР
нетяж	амбул	1 АБ внутрь ПЦ (амоксициллин) макролид (азитро, джозамицин)	1 АБ внутрь ИЗП (амоксиклав) ФХ (лево, моксифлоксацин)
	стац	1 АБ внутрь ИЗП (амоксиклав) ФХ (лево, моксифлоксацин)	1 АБ внутрь ИЗП (амоксиклав) ЦС 3 (цефтаролин) ФХ (лево, моксифлоксацин) карбопенем (эратпенем)
тяж	стац	2 АБ в/в ПЦ/ЦС + ФХ ПЦ/ЦС + макролид

Критерии эффективности АБТ:

• стойкое снижение температуры тела менее 37,5ºС в течение не менее 48 ч;

• отсутствие интоксикационного синдрома;

• частота дыхания менее 20/мин (у пациентов без хронической ДН);

• отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

• количество лейкоцитов в крови <10, НФ <80%, юных <6%

• отсутствие отрицательной динамики на РГ

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Иммунокоррекция. СЗП, ВВИГ

• Антикоагулянты. Гепарин натрия

• Коррекция диспротеинемии. Альбумин

• Дезинтоксикационная терапия (под контролем ЦВД и диуреза) – кристаллоиды

• Оксигенотерапия через маску, катетеры или ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности. При SрО < 90% или PaО в артериальной крови < 60 мм рт. ст.

• ГК - при септическом шоке. Преднизолон.

• Антиоксиданты. Аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут внутрь.

• Антиферментные. Апротинин, контрикал в дозе 100 000 ЕД/сут в течение 1-3 дней при признаках абсцедирования.

• Бронхолитики (при обструкции по ФВД). Ипратропия бромид по 2- 4 дозы (1 доза - 20 мкг) 4 раза в сутки либо через небулайзер; комбинации ипратропия бромида с β₂-адреномиметиками по 2 дозы 4 раза в сутки либо через небулайзер; аминофиллин по 2510 мл 4% раствора 2 раза в сутки внутривенно капельно.

• Муколитики (амброксол 90 мг/сут в 3 приема, ацетилцистеин по 600 мг/сут однократно на ночь) или в ингаляциях.

• НПВС и парацетамол – в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5 C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом).

Немедикаментозное лечение

• щадящий режим, полноценное питание, обильное питье

• дыхательные упражнения с использованием различных типов приборов, создающих умеренное сопротивление выдоху

• ЛФК на 2-3-й день после нормализации температуры тела

• санаторно-курортное лечение

Диспансеризация

Диспансеризацию больных проводят участковый врач и пульмонолог по месту жительства пациента. Контрольные посещения показаны через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара.

Профилактика

вакцины: от гриппа, пневмококка, коронавируса