24. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение

Гастро эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

- это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны

- и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого,

- что приводит к появлению клинических симптомов, повреждению слизистой пищевода с развитием в нем дистрофических изменений НМПЭ, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), цилиндроклеточной метаплазии

Диагноз

Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:

1) анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде);

2) инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН- метрии и рН-импедансометрии)

Классификация

Формы ГЭРБ

• НЭРБ – симптомы без эрозий слизистой (катаральный эзофагит)

• эрозивный эзофагит – симптомы+эрозии

• язвенный эзофагит

• Пищевод Баррета — замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим (кишечная метаплазия) в дистальном отделе пищевода, в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода

• Аденокарцинома пищевода

Лос-Анджелесская классификация

• Степень А — от 1 участка поврежденной слизистой до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки).

• Степень В — от 1 участка поврежденной слизистой более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки).

• Степень С — от 1 участка поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но менее 75 % окружности пищевода.

• Степень D — от 1 участка поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода.

Этиология и патогенез

1. Основное звено патогенеза - рефлюкс (недост нижнего пищеводного сфинктера), так же способствуют развитию ГЭРБ (реблюкс мб гастроэзофагеальным – кислый и дуоденогастроэзофагеальным - щелочной)

   1. ослабление перистальтики грудного отдела пищевода,

   2. снижение секреции слюны и муцина

   3. ↑ кислотности желудочного сока

   4. ↑ внутрибрюшного давления или ↑ давления в желудке (напр, из-за стеноза привратника)

   5. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, слабость ножек диафрагмы

2. В результате: патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод – воздействие соляной кислоты

3. Воспаление - ГЭРБ

4. Метаплазия – пищевод Баррета

5. Рак – аденокарцинома пищевода

Клиника

Пищеводные проявления	Непищеводные проявления
изжога отрыжка, срыгивание усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении одинофагия дисфагия некардиальные боли в грудной клетке (могут купироваться нитратами)	хронический кашель, связанный с рефлюксом, хронический ларингит, бронхиальная астма эрозии эмали зубов осиплость возможно фарингит, синусит, легочный фиброз, средний отит

Осложнения

• язвы пищевода,

• кровотечения,

• пептическую стриктуру

• пищевод Баррета

Диагностика

• ЭГДС - гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит А-D), наличие экссудата, наложений фибрина или признаков кровотечения

• биопсия – воспаление, атрофия, метаплазия кардиального/фундального/кишечного типа (+иммуногистохимический, молекулярно-биологические и генетические методы исследования)

• внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия

  • >80 эпизодов, >6% t ↓рН - ГЭРБ

  • <40, <4% t, связь с рефлюксами – гиперсенситивный пищевод

  • < 40, <4% t, нет связи с рефлюксами – ф-я изжога

• пищеводная манометрия высокого разрешения;

• РГ пищевода и желудка – для ДД

• УЗИ ОБП

• ЭКГ

• еще есть эндоцитоскопия, эндоскопия высокого разрешения, узкоспектральная эндоскопия, эндосонография

Лечение

Немедикаментозное:

• диетическое питание, избегать переедания, не есть до сна

• прекращение курения и злоупотребления алкоголем,

• отказ от приема препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку пищевода и снижающих барьерную функцию пищеводно-желудочного перехода,

• нормализацию режима труда и отдыха,

• санаторно-курортное лечение

• избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление

Медикаментозное:

• антациды и алгинаты - алюминия фосфат, магалдрат, симетикон (после еды и на ночь)

• эзофагопротекторы - гиалуронка + хондроитин сульфата (после еды и на ночь)

• прокинетики - итоприда гидрохлорид, тримебутин, домперидон

• ИПП 4-8 нед – рабепразол, декслансопразол, эзомепразол

• ребамипид?

• прокинетики, урсодезоксихолевая кислота – при щелочном рефлюксе

Хирургическое

Д наблюдение

1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет с момента последнего обострения