28. Хронический бескаменный холецистит 29. Желчнокаменная болезнь (хронический калькулезный холецистит)

Определение

Холецистит – воспаление ЖП

• острый

• хронический

• калькулезный (на фоне ЖКБ)

• бескаменный

Хронический холецистит

- хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря

- характеризующееся нарушением его моторно-эвакуаторной функции, изменением физико-химических свойств желчи и образованием внутрипузырных конкрементов, что клинически часто проявляется желчной коликой

Этиология и патогенез

Калькулезный холецистит

Акалькулезный холецистит

вклинение камня в шейку/проток ЖП повреждение слизистой, ишемия, спазм воспаление (роль бактерий?) повторные атаки атрофия слизистой, фиброз стенки ЖП

кишечные бактериальные инфекции тяжелые системные заболевания, протекающие с нарушением кровообращения и снижением иммунной защиты – инсульт, сепсис, тяжелые травмы и ожоги, коллагенозы и васкулиты, серповидноклеточная анемия, сеансы химиотерапии структурные изменения желчных путей, препятствующие нормальному оттоку желчи (кисты холедоха, стриктуры ампулы фатерова сосочка, увеличение регионарных лимфоузлов) тяжелые нарушения моторики желчных путей (при введении опиоидов, аналогов стоматостатина) при аутоиммунных заболеваниях желчных путей - первичном склерозирующем холангите, IgG4- ассоциированной холангиопатии при ксантогранулематозе ЖП ↓ нарушение кровотока, снижение сократительной активности ЖП, механическая или функциональная обструкция желчеоттока, активация условно-патогенной микрофлоры, гематогенное инфицирование, реакции ГЧ воспаление

Классификация

По клиническим формам:

• Хронический бескаменный холецистит:

• Хронический калькулезный холецистит.

Стадии ЖКБ

1. предкаменная (диета, УДХК 3 р/д 6 мес → контроль узи)

2. холецистолитиаз (УДХК 3 р/д 6 мес → УЗИ, после уточн состава камней, холецистэктомия потенцирует НАЖБП)

3. хр рецидивир холецистит (холецистэктомия, диета, а/б, спазмолитики, ферменты, избегать желчегонных!)

4. осложнений (холецистэктомия, спазмолитики, НПВП, а/б)

По стадии воспаления

• Отечная форма - в первые 2-4 дня, характеризуется полнокровием и отеком подслизистого слоя ЖП.

• Некротическая - 3-5 д; участки кровоизлияний и поверхностного некроза тканей ЖП, признаки сосудистого тромбоза и окклюзии.

• Гнойная - на сроке 7–10 дней; в стенке ЖП участки нагноения с образованием абсцессов, фиброза со сморщиванием, околопузырные абсцессы.

По этиологии и патогенезу:

• Бактериальный.

• Вирусный.

• Паразитарный (описторхоз, клонохоз и др.)

• Немикробный («асептический», иммуногенный).

• Аллергический.

• «Ферментативный».

• Невыясненной этиологии.

По характеру течения:

• Часто рецидивирующий (благоприятного течения).

• Часто рецидивирующий (упорного течения).

• Постоянного (монотонного) течения.

• Маскированный (атипичного течения).

По фазам заболевания:

• Фаза обострения. (декомпенсации).

• Фаза затухающего обострения (субкомпенсации).

• Фаза ремиссии (компенсации - стойкой, нестойкой).

Основные клинические симптомы:

1. Болевой.

2. Диспепсический.

3. Вегетативной дистонии.

4. Правосторонний реактивный (ирритативный).

5. Предменструального напряжения.

6. Солярный.

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный).

8. Невротически-неврозоподобный.

9. Аллергический.

По степени тяжести: 1. Легкая. 2. Средней тяжести. 3. Тяжелая.

Осложнения:

• отключенный желчный пузырь;

• перихолецистит;

• сморщенный желчный пузырь;

• водянка желчного пузыря;

• холедохолитиаз, механическая желтуха;

• холангит;

• папиллит, стеноз большого дуоденального сосочка;

• желчные свищи, кишечная непроходимость;

• билиарный панкреатит;

• билиарный гепатит, цирроз печени;

• острый холецистит:

  • – эмпиема желчного пузыря;

  • – околопузырный инфильтрат;

  • – околопузырный абсцесс;

  • – перфорация желчного пузыря, перитонит.

Клиника

• болевой с

  • обычно предшествует атака желчной колики, затем:

  • тянущие, тупые, в прав подреб/эпигастр, ирр вверх/в прав руку, после наруш диеты, ношения тяжести, наклоне вперед

  • симптомы: Кера (болезн при пальп в точке ЖП), Василенко (болезн при перкусс на вдохе), Мерфи (при введении пальцев под реберную дугу), Ортнера (поколачив по реб дуге), Мюсси-Георгиевского (между ножками ГКСм)

  • иногда + признаки раздражения брюшины, динамическая КН

  • обострение длится 1-4 дня, затем стихает/развив осложнения

Критерии билиарной боли

• локализованы в эпигастрии/правом подреберье

• постоянный уровень

• длятся >30 мин

• различные интервалы между болями

• умеренные/сильные (наруш повсед дея)

• мало зависят от моторики кишечника

• мало зависят от смены положения тела, ИПП

• могут сочетаться с тошнотой/рвотой

• могут иррадиировать в спину/правую лопатку

• будят в середине ночи

• диспепсический (тошн, рв, отрыжка, горечь во рту, рвота без облегчения, измен стула, сниж аппет)

• киш дискинезии (поносы, метеоризм, боли в животе)

• воспалительный (лихор, слабость, потливость, изм в анализах крови)

• холестатический (желтуха, зуд, потемнение мочи, посветление кала)

• +холедохолитиаз (↑ АЛТ, АСТ, ЩФ)

• +холангит (триада Шарко: гектич лихор, мех желтуха, боль)

Диагностика

• ОАК (↑соэ, лейкоцитоз влево)

• БхАК (повыш прям брб, ХС, ЩФ, ггтп, ЛПНП и ЛПОНП, СРБ)(амилаза)

• амилаза, липаза крови, диастаза мочи

• копрограмма (стеаторея, ахолия)

• ИФА на гельминтов, маркеры гепатитов

• УЗИ ОБП,

• эндоУЗИ ПБЗ

• МРХПГ

• КТ с контрастом, МРТ

• ЭРХПГ (только в ходе опер вмеш-ва)

• рентген, + контраст (холецистография )

• холесцинтиграфия динамическая (на введение холецистокинина)

• радионуклид холецистография

Лечение

• диета: огранич экстрактивн, желчегонн продукты

• диета при атаке: 1-2 дня голодания, затем пища с щажением мелкими порциями 1-2 нед

Медикаментозное:

• ↓боли: спазмолитики (мебеверин, гиосцина бутилбромид), НПВП

• дезинтоксикация

• ферменты (по показаниям)

• АБ (по показаниям) 7 д

  • ПЦ – ампициллин

  • ЦС – цефазолин и тд

  • карбапенемы – эртапенем

  • ФХ – ципро, лево, мокси

  • + метронидазол

Хирургическое:

• экстренная (3-6 часов от поступления) операция - при наличии желчного перитонита;

• cрочная - при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12-24 часов.

• плановая - после купирования приступа и стихания воспалительных явлений, полноценного обследования и предоперационной подготовки.

• лапароскопическая холецистэктомия

• из мини-доступа

• чрескожная чреспечёночная микрохолецистостома, затем холецистэктомия

• литоэкстракция