11. Инфаркт миокарда

Определение

ИМ

- некроз КМЦ

- в результате остро возникшего дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой

Классификация

Исходные изменения на ЭКГ:

• - ИМ с подъемом сегмента ST (и с БЛНПГ);

• - ИМ без подъема сегмента ST

Последующие изменения на ЭКГ:

• - ИМ с патол Q

• - ИМ без Q .

Глубина:

• - трансмуральный ИМ;

• - субэндокардиальный ИМ.

Локализация очага некроза: передний ИМ, боковой ИМ, верхушки сердца, нижний, задний, МЖП, ПЖ, предсердий, сочетанные локализации

Периоды ИМ

• развивающийся ИМ - от 0 до 6 часов;

• ОИМ - от 6 часов до 7 суток;

• рубцующийся ИМ - от 7 до 28 суток;

• заживший ИМ - с 29 суток.

Наличие ИМ в анамнезе:

• первичный ИМ;

• повторный ИМ (после заверш предш ИМ – после 28 сут)

• рецидив ИМ (до заверш предш – до 28 сут)

Типы ИМ

• Тип 1 – атеротромбоз

• Тип 2 – дисбаланс потребн/доставки О2 без атеротромбоза

• Тип 3 – сердечная смерть до установления ИМ

• Тип 4 – при ЧКВ, стентировании, рестенозе

  • - 4а – при ЧКВ и в 48 ч после нее

  • - 4б – тромбоз коронарного стента

  • - 4в – рестеноз после ЧКВ

• Тип 5 – при шунтировании

Классы СН при ИМ по Killip

1	нет признаков СН
2	3 тон, влажные хрипы в ниж отд легких
3	отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток
4	кардиогенный шок

По классу

• Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в лёгких («тёплые и сухие»).

• Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («тёплые и влажные»).

• Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в лёгких («холодные и сухие»).

• Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в лёгких («холодные и влажные»).

Этиология

• тромбоз коронарной артерии (разрыв атероскл бляшки, артерииты, амилоидоз)

• спазм корон артерии (кокаин, др)

• эмболизация (вегетации, части тромба, опухоли)

• диссекция корон артерии, аорты

• сдавление корон артерии гипертроф миокардом

1. Заболевания КА

• - артерииты

• - травмы артерий

• - утолщение арт стенки (болезни обмен/пролиф интимы – МПС, б Фабри, амилоидоз, кальциноз, контрацептивы)

• - диссекция

2. Эмболии КА

• - инф эндокардит

• - пролапс МК

• - тробоэмболии из левых отделов

• - миксома

• - тромбоорб на импланир клапанах/при коронарографии/хир вмешательствах

3. Врожд дефекты КА

4. Несоответствие потребности в О2 и доставки

• - аортальные пороки

• - отравление СО

• - тиреотоксикоз

• - гипотензия артериальная

5. Наруш коагуляции

• - полицитемия

• - тромбоцитоз

• - ДВС

• - тромбоцитопенич пурпура

Патогенез

ЭФ → ишемия → анаэр путь → мало АТФ → наруш работы Ca-к → Ca в цитопл → наруш диаст Ф → наруш сист Ф → ПОЛ, протеазы, ацидоз и др → гибель кл

далее: ремоделир миокарда (увелич зоны некроза в следств ее утончен и растяжения, дилатация в следств растяжения живого миокарда, компенсаторн гипертрофия миокарда)

Клиника

Клин формы

«Классическая» (загрудинно-болевая, ангинозная)

• Боль: за грудиной, острая, длительная (более 20 мин), не купир нитроглиц, с циклическим течением с тремя периодами: острым, подострым и функционально-восстановительным

• бледность, влажн и холод кожа, АД норм или сниж

Стертые (редуцированные) формы

С типичными, но нерезко выраженными симптомами или только с отдельными характерными для инфаркта миокарда симптомами.

Атипичные формы:

1. периферическая

боль на периферии: лево-лопаточная, леворучная, верхнепозвоночная, нижне-челюстная и ушная, гортанно-глоточная.

2. безболевая

слабость, обнаруж только на ЭКГ

3. абдоминальная

картина острого живота

4. астматическая

кардиальная астма, иногда с отеком легких

5. церебральная

острое наруш мозгового кровообращения: головокр, обмороки, гемиплегия, др неврол симптомы

6. аритмическая

нарушения сердечного ритма и проводимости

7. коллаптоидная

коллапс, АД понижено, холод пот, потемн в глазах

8. комбинированная

Периоды:

• острейший период:

  • от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4-6 ч);

  • подъем ST, высокий T

• острый период:

  • окончательное формирование очага некроза

  • +зубец Q

• подострый период:

  • до 1 нед

  • +отриц T

• рубцевания

  • формирование рубца (до 2 мес.)

  • ST на изолинии

• постинфарктный период

  • полное рубцевание и консолидация рубца (после 2 мес.)

  • = сохр зубец Q, положит Т

Осложнения:

1) неосложн

2) осложн

• Острая сосудистая недостаточность - кардиогенный шок-коллапс

• Острая СН и хр СН

• Нарушение ритма и проводимости (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцание и трепетание предсердий, блокады (внутрижелудочковые и атриовентрикулярные), фибрилляция желудочков.

• Перикардит.

• Аневризма сердца острая и хронич.

• Разрыв сердца. Разрыв МЖП. Отрыв сосочковой мышцы. Острое расширение желудка.

• Парез кишечника. Желудочное кровотечение (на почве острой язвы или эрозивного гастрита).

• Острый диабетический синдром с гиперосмотической или ацидотической комой.

• Острая ПН.

• Тромбоэндокардит

• Тромбоэмболические осложнения:

  • а) ранние (из рыхлых пристеночных тромбов в желудочках сердца);

  • б) поздние (тромбозы вен с легочными эмболиями, тромбоэмболии в артериальной системе).

• Постинфарктный синдром – Дресслера (аутоимунный) - перикардит, плеврит, пневмонит, полиартрит

• Абсцесс миокарда (гнойное расплавление некротического очага с развитием гнойного перикардита или прорывом абсцесса в перикард и гемотампонадой).

Диагностика

• АД, ЧСС, тоны – вариативны

• ЭКГ (патол Q, подъем или депресс ST, БЛНПГ)

• ЭХОКГ (нежизнеспос миокард)

• сцинтиграфия

• МРТ

• ферменты (подъем в 2 раза)

  • миоглобин 1-2ч

  • МВ-КФК 3 ч

  • тропонин 2-4 ч

  • креатининкиназа 4-8 ч

  • ЛДГ

  • АСТ

• КАГ

Лечение

см ОКС

Профилактика

- изменение образа жизни (курение, алкоголь, диета, физ нагрузка, сниж ИМТ)

- липидснижающая терапия

- контроль гликемии

- психол поддержка

- борьба со стрессом

- ЛС по показаниям