32. Цирроз печени (вирусный, алкогольный)

Определение

ЦП

- хрон диффуз прогрессир заболевание печени

- характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени с образованием узлов-регенератов вследствие некроза гепатоцитов

- и развитием порт гиперт, ПечН (асцит, кровотеч из ВРВП, ПЭ, ОПП и ГРС, гипонатриемия разведения, легочные осложнения, цирротическая КМП, вторичная НН, спонтр бак перитонит)

- представляет собой финальную стадию большинства хронических диффузных заболеваний печени

Этиология

• вирусные гепатиты (В, С, П)

• алкоголь,

• метаболические нарушения (неалкогольный стеатогеатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность агантитрипсйна, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная репереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиоэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия),

• заболевания желчных путей (внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей),

• нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность,

• лекарства, токсины, химикаты, обладающие гепатотоксическим эффектом,

• имунные нарушения: аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантант против хозяина»,

• другие редкие причины: сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, гипервитаминоз А, криптогенный ЦП

Патогенез

1. повреждение гепатоцитов

2. некроз, воспаление

3. реакция мезенхимы - цитокины (+активация кл Ито, выброс цитокинов кл Купфера)

4. избыточ фибропластический процесс, отложение экстрацеллюлярного матрикса - соеденительнотканные мембраны, порто-центральные септы

5. наруш архитектоники (фиброзные тяжи, псевдо-дольки) + капилляризация синусов

6. блок тока крови, синдром портальной гипертензии, включение портокавальных шунтов

7. сброс крови из печеноч арт и ворот вены в центр вену (печен вену) минуя паренхиму органа

8. ишемия, некроз гепатоцитов (патологический круг)

9. регенерация гепатоцитов - образование узлов-регенератов

10. узлы-регенераты + фиброзные тяжи → сдавл сосудов → порт гипертенз

Системные проявления

1. гемодинамические нарушения - вазодилатация → органная гипоперфузия с вовлечением почек → РААС, САС, вазопрессин → задержка натрия и воды → +мало белка → отеки → гипонатриемия разведения

2. нарушение синтеза белков плотных межклеточных контактов, локального иммунного ответа и состава кишечного микробиома (СИБР) (непатогеннные строгие анаэробы замещаются на условно патогенные факультативные анаэробы, экспансия микроорганизмов из толстой кишки в тонкую) → патологическая бактериальная транслокация из кишечника → попадание в системный кровоток бактерий и их продуктов → хроническое системное воспаление с повыш ур провоспалит цито и хемокинов → возможно развитие септицемии, спонт бак перитонита

3. поражение печени с выраженным снижением ее детоксицирующей функции и портосистемное шунтирование крови → в системный кровоток и далее в ГМ попадает кровь, содержащая большое количество аммиака и других токсических продуктов кишечного происхождения → ПЭ

4. гипоперфузия почек + системное воспаление с повышением уровня цитокинов в крови → ГРС

5. и др.

Классификация

Оценка тяжести по Чайлд-Пью

	1 балл	2 балла	3 балла
БРБ, мкмоль/л	< 34	34–51	> 51
Альбумин, г/л	> 35	28–35	< 28
ПТИ, %	> 60	40–60	< 40
Асцит	-	Ненапряженный	Напряженный
Печеночная энцефалопатия	-	1-2	3-4

• 5-6 б – класс А - компенсация (начальн)

• 7-9 б – класс В - субкомпенсация (сформировавш цирроза)

• 10-15 б – класс С – декомпенсация (терминальн)

по индексу MELD (для определения очередности трансплантации печени)

MELD(i) = 9,57 * ln(креатинин сыворотки) + 3,78 * ln(билирубин сыворотки) + 11,2 * ln(МНО) + 6,43 * 10

Шкала MELDNa = MELD(ориг) + 1.32*(137-натрий) – [0.033*MELD(ориг) * (137-натрий сыворотки)]

Максимальное значение для индекса - 40. Неблагоприятый жизненный прогноз - >18.

Клинико-морфологическая характеристика:

• Микронодулярный - узелки 1-3 мм, разделенные сетью рубцовой ткани

• Макронодулярный - узелки более 5 мм, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани

• микро-макронодулярный (смешанный)

Асцит

• 1 степень - жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании.

• 2 степень - симметричным увеличением живота.

• 3 степень - напряженный асцит.

• резистентный асцит

Портальная гипертензия:

1. Надпеченочная:

   1. Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены (синдром БаддаКиари, инвазия опухолью, мембрана в просвете нижней полой вены);

   2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация).

2. Печеночная:

   1. Пресинусоидалъная: Болезнь Рандю-Ослера; • Врожденный фиброз печени; • Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования); • Первичный склерозирующий холангит; • Гранулематозы (шистосоматоз, саркоидоз, туберкулез); • Хронический вирусный гепатит; • Первичный билиарный цирроз; • Миелопролиферативные заболевания; I • Нодулярная регенераторная гиперплазия; • Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия/портосинусоидальная болезнь; • Болезнь Вильсона; • Гемохроматоз; • Поликистоз; • Амилоидоз; • Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)

   2. Синусоидальная: • Все случаи ЦП; • Острый алкогольный гепатит; ; • Тяжелый вирусный гепатит; • Острая жировая печень беременных; • Интоксикация витамином А; • Системный мастоцитоз; • Печеночная пурпура; , • Цитотоксичные лекарства.

   3. Постсинусоидальная: Веноооклюзионная болезнь; • Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз;

3. Подпеченочная: • Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены; • Тромбоз селезеночной вены; • Висцеральная артериовенозная фистула; • Идиопатическая тропическая спленомегалия;

Классификация ВВ по степени выраженности:

• I степень - диаметр вен 2-3 мм;

• II степень - диаметр вен ,3-5 мм;

• III степень - диаметр вен >5 мм

Классификация варикозных вен по локализации:

• I тип - гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка;

• II тип - гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка;

• III тип - изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода - варикозная трансформация вен фундального отдела желудка;

• IV тип - эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки

Классификация васкулопатии:

• легкая - небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром;

• средняя - плоские красные пятна в центре розовой ареолы;

• тяжелая - сочетание с точечными кровоизлияниями

Классификация по степени кровопотери

• легкая

• средняя

• тяжелая

Гиперспленизм: есть, нет.

Классификация ПЭ

от причин

• тип А, - при острой печеночной недостаточности;

• тип В, - обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической ПечН,

• тип С, - обусловленный ЦП

по тяжести

• скрытая (минимальная ПЭ (без субъ и объ симпт) и ПЭ 1 степени)

• явная ПЭ

по стадиям

	Состояние сознания	Интеллектуальный статус, поведение	Неврологический статус
Минимальная (латентная)	-	-	Изменения выявляются при проведении психометрических тестов
Стадия 1 (легкая)	Сонливость, нарушение ритма сна	Снижение внимания, трудность концентрации, забывчивость	Мелкоразмашистый тремор, изменение почерка
Стадия 2 (средняя)	Летаргия или апатия	Дезориентация, неадекватное поведение	Астериксис, атаксия
Стадия 3 (тяжелая)	Сомноленция, дезориентация	Дезориентация, агрессия, глубокая амнезия	Астериксис, повышение рефлексов, спастичность
Стадия 4 (кома)	Отсутствие сознания и реакции на боль	-	Арефлексия, потеря тонуса

по времени развития

• эпизодическая ПЭ, для которой характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения;

• фульминантная (молниеносная) ПЭ, которая характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности (как правило, при воздействии гепатотоксичных факторов);

• персистирующая ПЭ - помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия, ведут к церебральной атрофии и деменции;

• рецидивирующая ПЭ, при которой рецидивы клинкческих проявлений происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще.

наличие провоцирующего фактора

• спонтанную ПЭ, которая развивается в отсутствие какого-либо доказанного гепатотоксичного фактора

• спровоцированную ПЭ.

Классификация нарушений функции почек

• ОПП

• ОБП

• ХБП

Варианты ОПП при ЦП:

1. Преренальное ОПП — гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи, передозировки мочегонных препаратов.

2. Постренальное ОПП

3. Ренальное ОПП

   • острый канальцевый некроз (на фоне применения нефротоксичных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), йодсодержащего контрастного препарата при компьютерной томографии, токсичного воздействия желчных кислот и др.)

   • ГРС с критериями ОПП (ГРС по типу ОПП)

Классификация инфицированных асцитов

• Бактериальный асцит (положит посев при отс воспаления)

• СБП

• Вторичный бактериальный перитонит

• Полимикробный бактериальный асцит (поврежд кишечн при проведении лапарацентеза)

Осложнения

• Кровотечения из ВРВП и желудка (кровоост ЛС, эндоскопич леч)

• Асцит (диета без соли, диуретики)

• Гепаторенальный синдром (вазоконстрикторы, плазмозаменители - альбумин)

• Гипонатриемия разведения (огранич-е жидкости, отмена диуретиков)

• Инфекционные осложнения (цефалоспорины 3)

• ПЭ (очистит клизмы, АБ, лактулоза, орнитин-аспартат)

• Карцинома

Клиника

• астеновегетатив (утомл, слаб, раздраж, сниж настр, тревожн)

• цитолитич (лихор, желтуха, повыш АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТП, БРБ)

• мезенх-воспалит (лихор, артралгии, миалгии, васкулиты, спленомегалия, лимфаденопатия, гломерулонефриты, наруш ф ЩЖ, повыш ур АТ, СОЭ, СРБ, сниж ур комплемента)

• холестатич (кож зуд, желтуха, ксантомы и ксантелазмы, темн мочи, светл кал, лихор, повыш БРБ, ХС, ЩФ, ГГТП)

• паренхиматоз желтухи (желтуш окраш кожи и склер, повыш прям билирубина)

• диспепсич (желуд – тошн, наруш апп, рвота, отрыжка, тяжесть, кишеч – запоры, метеоризм, диарея, билиарн - стеаторея, похудение)

• геморрагич (кровоточивость, сниж ф сверт, телеангиэктазии)

• гепатодепрессии (МПЗ) (сниж массы тела, геморр диатез, печеноч запах, сниж альбумина, протромбина, фибриногена, ХС, МПЗ: телеангиэктазии, кровоточивость, сосуд сетка на лице, ксантомы и ксантелазмы, эритема ладоней, лейконихии, лаковый язык, тремор рук, контрактура Дюпюитрена, гипертроф околоуш желез, гинекомастия и атрофия яичек, наруш менстр цикла, печеноч запах изо рта)

• печН (ПЭ, тремор, инверсия сна, патол рефл, кома)

• портальн гипертензия (спленомегалия, асцит, расшир вен (околопупоч, пищевода – кровотечение из ВРВП, верх прямокишеч), гастроэнтероколопатия, ПЭ, бакт перитонит, метеоризм, расширение воротной вены)

• гепаторенальн (ОПП, олигоурия, анурия, асцит, ↑К, ↓Хл, ↓На, азотемия), критерии ГРС по типу ОПП:

  • Наличие ЦП и асцита

  • Отсутствие положительной динамики креатинина после отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином человека в течение 2-х суток

  • Отсутствие шока, сепсиса, препаратов с нефротоксинностью

  • Исключены паренхиматозные заболевания почек (протеинурия >500 мг/сутки, микрогематурия >50 эритроцитов в поле зрения и/или изменения почек при УЗИ)

• легочные осложнения (печеночный гидроторакс, гепатопульмональный синдром (нарушение легочной оксигенации, вызванное дилатацией сосудов легких и а/в шунтами), портопульмональная гипертензия), критерии ГПС:

  • Печеночная недостаточность

  • Портальная гипертензия как внутрипеченочная, так и внепеченочная

  • Гипоксемия (Ра02 < 80 мм.рт.ст. при дыхании воздухом, 02 21%)

  • Повышенный альвеолярно-артериальный градиент кислорода (Р(А-а)02 >15 мм.рт.ст.)

  • Подтверждение внутрилегочных шунтов с помощью эхокардиографии с контрастным усилением (появление микропузырьков воздуха в левых камерах сердца в течение трех - шести сердечных циклов указывает на дилатацию легочных сосудов)

• цирротическая кардиомиопатия

• вторичная надпочечниковая недостаточность

• инфекционные осложнения (спонтанный бактериальный перитонит (СБП) – чаще киш палочка и клебсиелла, мочевая инфекция, пневмония, инфекции мягких тканей и бактериемия)

• гипонатриемия разведения — снижение уровня натрия сыворотки крови ниже 130 ммоль/л при задержке жидкости (асцит, отеки) (проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью)

Диагностика

• ОАК, (цитопения)

• коагулограмма (повышение МНО, снижение ПТИ, фибриногена - гипокоагуляция)

• БхАК (БРБ, белки, АЛТ/АСТ, креатинин, мочевина)

• ОАМ (мб мочевой синдром)

• иммунология (ЛКМ-АТ, СМА, СЛА, РФ, ИГ)

• маркеры к вирусам геп

• ферритин, насыщение трансферрина железом, церулоплазмин

• СРБ, прокальцитонин, бак иссл крови

• иссл кала на токсины клостридий

• диагностич лапароцентез при асците (↑нейтроф – СБП, бак посевы, альбумин, ЭЦ, др биохим показатели, цитология), торакоцентез при гидротораксе

• УЗИ ОБП (расш ворот вены более 13 мм – порт гиперт)

• ЭГДС,

• эластометрия (Метавир 1-4)

• сцинтиграфия,

• КТ ОБП с контрастированием (или МРТ) (тромбозы)

• ангиография вен

• биопсия

• психометрические тесты

• оценка критериев ССВР (t>38, ЧСС>90, ЧДД>20, ЛЦ>12/<4)

Лечение

Этиопатогентич

• отказ от алкоголя

• 5 стол (огранич белка)

• противовир (а-ИФ, нуклеоз - ламивудин/рибавирин, ингиб репликац - даклатасвир и др), иммуносупресс

• аутоим, алког - ГКС

• гемохроматоз – кровопускания

• б Вил-Кон – медьэлиминирующая терапия (пеницилламин)

• билиарн цирроз – УДХК

• детоксикац (гемодез)

• гепатопротекторы (какие протекторы при циррозе?...)

• гиполипидемич ЛС

Асцит

• ↓ соли

• калийсберегающий диуретик, АМКР – спиронолактон 100 мг/сутки,

• + фуросемид 40 мг/торасемид 5 мг - при неэффективности монотерапии спиронолактоном или при развитии гиперкалиемии

• парацентез + альбумин (8 г на каждый удаленный литр асцитической жидкости)

• растворы калия при гипокалиемии

• АБ – рифаксимин, ципрофлоксацин – профилактическая аб-терапия

• шунтирование (трансъюгулярн внутрипеченочн портосистемн шунт)

• трансплантация

Кровотечение из ВРВ пищ и жел

• перевод в ОРИТ

• восполнение ОЦК – плазмозаменители, препараты плазмы (коллоиды), растворы (кристаллоиды) (кроме ГЭК!), гемотрансфузии, эритроц масса

• антибиотики 7 д – цефтриаксон, ФХ

• октреотид (аналог соматостатина), терлипрессин (аналог вазопрессина) – вазоконстрикторы

• лигирование ВРВ, при неэфф:

  • установка зонда-обтуратора (баллонная тампонада) макс на 24 ч

  • трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт или стент Даниша

  • полостная шунтирующая операция

  • прямые вмешательства на варикозных венах желудка (операция Пациора)

• лактулоза – для профил энцефалопатии

• с осторожностью - б-АБ, нитраты

• плазма, викасол, дицинон, аминокапроновая/транексамовая кислота

ПЭ

• диета 35-40 ккал/кг идеальной массы тела (около 1800-2500 ккал/сут) – белок растительный или лактальбумин от 1,2 до 1,5 г/кг

• лечебное питание – аминокислоты - для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах

• Устранение провоцирующих факторов ПЭ (остановка кровотечения, коррекция гиповолемии, поддержание кислотно-щелочного и электролитного баланса, ликвидация инфекции и т.д)

• лактулоза, орнитин - способствуют связыванию аммиака

• рифаксимин - антибиотики - для подавления аммониепродуцирующей флоры

Гипонатриемия разведения

• р-р натрия хлорида (при гиповолемич гипонатриемия)

• ограничение объема жидкости до 1 литра в день и отмена диуретиков, ограничение кристаллоидов (при гиперволемич)

Инфицированный асцит

• цефалоспорины 3-го поколения – цефотаксим

• пиперациллин+тазобактам

• карбапенемы

• карбапенемы + линезолид/даптомицин/гликопептиды

• трансфузии альбумина 1,5 г/кг массы тела – для профилактики ГРС

ОПП-ГРС

• отмена нефротоксичных препаратов, диуретиков, нестериодных противовоспалительных и противоревматических препаратов, бета-адреноблокаторов, лечение бактериальной инфекции

• восполнение ОЦК при гиповолемии (кристаллоиды, ЭЦ масса)

• лапароцентез+альбумин при асците

• альбумин 1 г/кг

• терлипрессин

• норэпинефрин при неэфф терлипрессина

Легочные осложнения

• диуретики

• торакоцентез

• кислородотерапия

Хирургическое

• лигирование, склеротерапия

• трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (с помощью сосудистых стентов формируется внутрипеченочное соустье между крупными печеночными венами и ветвями воротной вены)

• трансплантация печени

Рекомендации по образу жизни

• прекращение приема алкоголя,

• исключение воздействия гепатотоксичных веществ, исключения приема лекарственных средств без назначения врача,

• умеренную физическую активность с ограничением выраженных физических нагрузок, прогулки на свежем воздухе,

• энтеральное и парентеральное питание растворами белков при снижении синтетической функции печени,

• коррекцию билиарной и первичной/вторичной панкреатической недостаточности,

• ограничение приема натрия с пищей (включая минеральные воды с высоким содержанием натрия) у пациентов с асцитом

• принципы питания больных циррозом без ПечН: полноценное, сбалансированное, ограничение тугоплавких жиров (30% жиров должны быть растительного происхождения), азотистых экстрактивных веществ и холестерина

• длительное применение 20% раствора альбумина человека в амбулаторных условиях пациентам с декомпенсированным ЦП

ПОЧКИ

ГЛОМЕРУЛОПАТИИ (повреждение клубочка различной этиологии) → биопсия!

• пролиферативные (БМ) – НЕФРИТ (воспаление)

  • гематурия

  • ↑ АД

  • отеки

• мб цилиндрурия, небольшая протеинурия (0,3-3,5), ↓СКФ

• остр – до 3 мес, хр – после 3 мес

• непролиферативные – НЕФРОЗ (нарушение целостности гломерулярного барьера)

  • протеинурия > 3,5 г/сут

  • гипоальбуминемия < 30 г/л

  • дислипидемия ХС > 5

• мб отеки до анасарки, гиперкоагуляция

	пролиферативные (БМ) - НЕФРИТ	непролиферативные - НЕФРОЗ
первичные	IgA-нефрит МПГН анти-ГБМ-нефрит (с Гудпасчера)	БМИ фок-сегм гломерулосклероз мембраноз нефропатия насл нефроз с Альпорта болезнь тонкой БМ болезнь Фабри
вторичные	постинфекционный волчаночный системные васкулиты	амилоидоз болезнь лег/тяж цепей Ig диабетический медикаментозный