31. Первичный билиарный цирроз

Определение

Первичный биллиарный цирроз печени - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание печени, при котором первоначальное поражение внутридольковых и септальных желчных протоков с их разрушением ведет к дуктопении, холестазу и в терминальной стадии - к развитию цирроза печени. чаще Ж, 45-60 лет, семейный анамнез

Классификация

Гистологическая классификация:

• I стадия (дуктальная) - повреждение желчных канальцев, портальный гепатит;

• II стадия (дуктулярная) - пролиферация новых желчных протоков, перипортальный гепатит, ступенчатые некрозы;

• III стадия - дуктопения, лобулярные некрозы, септальный фиброз;

• IV стадия - цирроз печени с исчезновением мелких желчных протоков.

Клиническая классификация (Hubscher S.G., 2000)

• Ранняя стадия - соответствует I-II гистологическим стадиям. Наблюдаются утомляемость, зуд, иммунные синдромы. Повышены уровни щелочной фосфатазы и ГГТП, IgM. Определяются АМА в диагностическом титре. Гистологически перипортальный фиброз отсутствует или слабо выражен.

• Промежуточная стадия - соответствует II-III гистологическим стадиям. Отмечаются клинические и лабораторные проявления, характериные для ранней стадии. Гистологически присутствует начинающийся мостовидный фиброз.

• Поздняя стадия - соответствует III-IV гистологическим стадиям. Развивается желтуха, портальная гипертензия, асцит. В лабораторных анализах крови повышены уровни билирубина, y-глобулина, падает уровень альбумина, протромбинового времени (за счет снижения белково-синтетической функции печени).

Этиология и патогенез

1. неизвестна, предполжительно аутоимунная

2. выработка АМА (антимитохондриальные антитела)

3. активация Лф → хроническая деструкция мелких желчных протоков → нарушение выведения желчи → задержка желчи → повреждение гепатоцитов

Клиника

долго течет бессимтомно

• кожный зуд

• утомляемость, головокружение

• сухость во рту, сухость глаз

• гепатомегалия, боль в правом подреберье, спленомегалия

• желтуха,

• ксантомы и ксантелазмы,

• гиперпигментация кожи

• артралгии, оссалгии, остеопороз

• инфекции МВП? (сходство АГ энтеробактерий и митохондрий)

• ассоциация с др аутоимунными заболеваниями (Шегрена и др)

Диагностика

• БхАК - ↑ ЩФ, ГГТП, брб, мб небольшое ↑АЛТ, ↑ХС, ↓ альбумина

• ↑ г-глобулинов и IgM, АМА

• ↑ ПТВ, ↓ТЦ

• визуализация (УЗИ, КТ, МРТ, РХПГ) – для ДД

• фиброскан, МРТ-эластометрия

• ФГДС – вены пищевода?

• биопсия по показаниям

Лечение

• УДХК 15 мг/кг в сутки (постоянно)

• имунносупрессоры - ГКС (будесонид), МТ

• от зуда: холестирамин, холестипол, антигистаминные

• жирорастворимые витамины при дефиците (К, А, Е, Д, Са), ферменты

• плазмаферез?

• трансплантация печени

АИГ (аутоим геп)	ПБЦ (перв бил хол)	ПСХ (перв склероз хол)
женщины внепеченочные аутоимунные проявления межуточный гепатит, лимфоплазмоцитарная инфильтрация	женщины внепеченочные аутоимунные проявления ведущий симптом – холестаз (ЩФ, ГГТП) негнойный деструктивный холангит интралобулярный и септальный	часто с ВЗК холестаз диффузные мультифокальные кольцевидные стриктуры (МРТ-холангиография, ЭРХПГ)
↑АЛТ, АСТ, брб ↑ IgG ANA (антинукл), SMA (к ГМК) LKM-1 (к микросомам), LC1 (печеночно-цитозольному АГ), SLA/LP (растворимому АГ печени)	↑ХС ↑ IgM АМА (антимитохондр АТ)	↑ ЩФ, ГГТП
ГКС - преднизолон АЗА трансплантация печени такролимус, ГИБП - анти ФНО	УРДХ трансплантация печени	трансплантация печени УРДХ?