7. Симптоматические артериальная гипертонии (феохромоцитома)

Определение

Феохромоцитома - это опухоль мозгового слоя надпочечника, состоящая из хромаффинных клеток, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин и дофамин)

• спорадическая (чаще односторонн)

• семейная (чаще двусторонн)

по локализации

• надппочечниковая

• вненадпочечниковая

по течению

• Бессимптомная

• Симптоматическая (пароксизмальная, персистирующая, смешанная)

• Атипичная

по морфологии

по тяжести (лег, сред, тяж)

Этиология

мутагены → мутация

Патогенез

много А и НА → вазоконстрикц (↑ ОПСС), ↑ ЧСС и ССС → ↑ ДАД и САД → концентрич КМП → ДКМП → ХСН

Клиника

• часто семейная, двусторонняя, злокачественная, у детей

• АГ

  • постоянная или пароксизмальная, в т.ч. спровоц ЛС (инг МАО, ГКС, СИОЗН и СИОЗС) и любым другим фактором

  • криз кратковременный, самокупирующийся

  • сердцебиение и тахикардия, нарушения зрения, головная боль , бледность,

  • профузная потливость, страх, тремор конечностей, боль в животе

• головокружение, ортостатическая гипотензия (тк гиповолемия)

• гиповолемия (потливость, запоры, транссудация в межкл простр)

• НТГ

• катехоламиновый шок (↓АД )

Диагностика

• Метанефрины в плазме (забор крови - лежа) или суточной моче (>200 мкг/сут) (в т.ч. с +клонидином, забор крови ч/з 3 часа)

• УЗИ надпочечников, КТ

• сцинтиграфия, ПЭТ (при вненадпочечниковой локализации)

• генетическое тестирование

Лечение

• 1 линия - а-АБ (доксазозин)

• 2 - БКК (нифедепин, амлодипин)

• 3 - в-АБ (пропранолол, атенолол, после применения а-АБ!)

• блокатор синтеза катехоламинов (α-метилпаратирозин)

• после медикаментозной подготовки (см выше) – адреналэктомия (можно частич резекцию, но выс риск рецидива)

8. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения)

Классификация клинических форм

• Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

• Стенокардия

  • Стенокардия напряжения

    • Впервые возникшая (до 2 мес с момента появл)

    • Стабильная (ФК I-IV) (>2 мес)

    • Прогрессирующая

  • Микрососудистая (синдром Х – нет атероскл корон сосудов)

  • Вазоспастическая (вариантная, Принцметала - элевация сегмента ST)

• Безболевая ишемия миокарда

• Ишемическая КМП (состояние миокарда, обусловленное морфофункциональными нарушениями, развивающимися в результате хронической и/или эпизодов острой ишемии миокарда, проявления - дилатация камер и ХСН)

• Инфаркт миокарда

  • Крупноочаговый (трансмуральный)

  • Мелкоочаговый

• ИМ с подъемом сегмента ST (и с БЛНПГ);

• ИМ без подъема сегмента ST

• ИМ с патол Q

• ИМ без Q .

• Постинфарктный кардиосклероз (более чем через 2 мес после ИМ, либо по изменениям в ЭКГ)

• Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

• Сердечная недостаточность

не включаются:

- ишемия миокарда из-за пораж корон артерий иного происхождения (ревматизм, СКВ, артерииты, КМП)

- гемодин сдвиги некоронар генеза (стеноз аорты, недост АК)

Определение

Стенокардия стабильная

- одна из клин форм ИБС, характеризующаяся преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физ/эмоц нагрузкой/на холоде/после пищи, быстро исчезающими в покое/при приеме нитроглицерина

- существующая > 2 мес

Этиология

чаще атеросклероз

Уменьшение доставки О2	Повышение потребности в О2
1. фиксир обструкция КА атеросклероз 2. динамич обструкц КА спазм, преходящий внутрисосудистый тромбоз гипотензия микровискулярная дисфункция некоронарогенные причины: (гипоксия, анемия, гипоксемия, легоч гипертензия, СОАС, полицитемия	кардиальные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия некардиальные: физ нагр, АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула

Ф риска:

Модифицируемые	Немодифицируемые
— дислипопротеидемия; — АГ; — СД, НТГ — курение; — низкая физическая активность; — ожирение; (имт более 30) — стресс, тревога.	— мужской пол; — возраст; — отягощенный семейный анамнез по заболеваниям ССС

Патогенез

1. ЭФ:

• атеросклероз

• спазм

• преходящ тромбоз

↑ потребности в О2 (увелич ЧСС, АД, физ/эмоц нагрузка)

дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде (↑) и/или его доставкой по венечным артериям (↓) → преходящая ишемия миокарда

анаэр путь → недост АТФ → ацидоз, потеря внутрикл K+, наруш работы Ca²+ каналов с накопл Ca²+ в цитопл → наруш сократит и ритмогенн ф

ишемия → БАВ в КМЦ (аденозин, брадикинин, гистамин, серотонин, нейропептид Р) → ангинозная боль

восстановление кровотока → оглушенный миокард (при хр ИБС возн ишемич КМП)