5. Эссенциальная артериальная гипертония (гипертоническая болезнь)

Определение

АГ — синдром повышения САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст (при мин 3 измерениях, в спок обстановке, без ЛС, вл на АД)

ГБ

- хронически протекающее заболевание,

- основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с явными причинами (которые приводят к развитию вторичных форм АГ - симптоматических АГ)

• АГ белого халата, изолированная офисная – повышенное АД при амбулаторном измерении, нормальное при домашнем

• Маскированная АГ – нормальное АД при амбулаторном измерении, повышенное при домашнем

Этиология

Немодиф ФР ГБ:	Модиф ФР ГБ:
- возраст (≥55 лет у м, ≥65 лет у ж) - наследств - муж пол	- ↑ ИМТ, ожирение - избыт потребление натрия (>5 г/день) - дислипидемия - СД, НТкГ - алкоголь, курение - гиподинамия - стресс

Патогенез

Теории:

1. гиперреактивность САС: длит стресс → сниж тормозн вл полушарий ГМ на подкорку → ц возбужд в гипоталамуле, РФ, сосудодвиг центре → прессорные влияния → увелич ОПСС, ЧСС

2. нарушение диуреза: повышпотребл соли → повыш АД → но повыш экскреции Na и воды не происходит → АД остается повышенным → увелич перфузия → вазоконстрикция → увелич ОПСС

3. мембранопатии: дефект ионных каналов Na-K-АТФазы, Ca-АТФазы → накопление Na, Ca в ГМК → повыш сократимости и чувств к вазоконстрикторам → повыш ОПСС

4. инсулинорезистентности: в норме инсулин стимулирует образование вазодилататора NO → при инсулинрезистентности этого не происходит → дефицит NO → повыш ОПСС

АД зависит от =МОС (сад)+ОПСС (дад)+ОЦК

АД повышается при:

• активация САС (альфа- и бета-АР); РААС

• увеличение реабсорбции натрия в почках (и задержка воды)

• нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+ , Са2+, К+ );

• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных (брадикинина, NО, простациклина и др.);

• ремоделирование сосудов (гиперплазия ГМК, утолщсос стенки - фиброз), повышение жесткости сосудов

• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);

• адаптация барорецепторов к повыш АД

→ ↑ ОПСС, ЧСС, ОЦК → ↑ АД

+ изменение органов-мишеней (гипертрофия ГМК осудов и миокарда, уменьш числа нефронов, капилляров микрососуд русла)

Классификация

по степени:

(при первичной оценке)

• Оптимальное <120 и<80

• Нормальное 120–130 / 80–85

• Высокое нормальное 130–140 /85–90

• АГ 1-й степени 140–160 / 90–100

• АГ 2-й степени 160–180 и/или 100–110

• АГ 3-й степени >180 и/или >110

• Изолированная систолическая гипертензия >140 и <90

по контролю:

(если когда-то ставили АГ, далее указать степень повышения)

• контролируемая (при достижении целевых значений АД)

• неконтролируемая

по стадии:

(ставим только при ГБ, при симптоматической не ставим)

• ГБ I стадии — повыш АД

• ГБ II стадии — + ПОМ (поражение органов мишеней)

• ГБ III стадии — +АКС (ассоциированные клинические состояния)

по общему СС риску:

• у бессимптомных больных АГ без ССЗ, ХБП и СД либо для первичной оценки – шкала SCORE

• у больных с ФР, ПОМ, АКС – см табл ниже (примерное правило: риск на 1 цифру болше чем стадия)

	ФР, ПОМ, АКС	Выс норм	1 степень	2 степень	3 степень
1 стадия	Нет	Низк	Низк	Умер	выс
	1-2 ФР	Низ	Умер	Умер/выс	выс
	>3 ФР	Низк/умер	Умер/выс	выс	выс
2 стадия	ПОМ/ХБП3 СД без ПОМ	Умер/выс	Выс	выс	Выс/оч выс
3 стадия	АКС/ССЗ/ХБП4 СД с ПОМ	оч выс	оч выс	оч выс	оч выс

→вероятность развития ССО в ближайшие 10 лет

• Риск 1: низкий - менее 15%

• Риск 2: умеренный - 15-20%

• Риск 3: высокий - выше 20%

• Риск 4: очень высокий - выше 30%

Факторы риска

• Мужской пол

• ≥55 лет М, ≥65 лет Ж

• Курение (в настоящем или прошлом)

• Дислипидемия

  • ОХС >4,9

  • ХС ЛНП >3,0

  • ХС ЛВП у М — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у Ж — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

  • ТГ >1,7

• Гипергликемия натощак (не СД, СД – АКС!)

  • Глюкоза плазмы 5,6–6,9 ммоль/л

  • НТГ

• Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2 )

• Абдоминальное ожирение (ОТ>80 см у ж, >94 см у м)

• Семейный анамнез ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для М и <65 лет для Ж)

• Мочевая кислота (≥360 у женщин, ≥420 у мужчин)

• Ранняя менопауза

• Малоподвижный образ жизни

• Психологические и социально-экономические факторы

• ЧСС (в покое>80)

Бессимптомное ПОМ

АКС

Артериальная жесткость: Пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥60 мм рт. ст. Каротидная скорость пульсовой волны >10 м/с Утолщение стенки, атеросклероз сонных артерий, КИМ>0,9 мм ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона> 35 мм (SV1 + RV5/6), или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм*мс или корнельский вольтажный индекс (S в V3 + R в aVL) >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин) ЭХОКГ признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: для М >50 г/м2,7 , для Ж >47 г/м2,7; индексация на площадь поверхности тела - масса ЛЖ/ППТ г/м2> 115 (М) и > 95 (Ж) Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30–300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (в утренней порции мочи) Умеренная ХБП3 с СКФ>30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) Лодыжечно-плечевой индекс<0,9 Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва, симптом серебряной проволоки – суж и бледн артериолы, Гвиста – извит и расшир вены

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ Заболевание периферических артерий Фибрилляция предсердий Тяжелая ХБП4-5 с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ), протеинурия >300 мг/сут Сахарный диабет Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд (норма 6,1) HbA1c ≥ 6,5% и/или Глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении ≥11,1 ммоль/л и/или (норма 7,8)

Клиника

• ↑АД

• ортостатическая гипотензия - снижение САД > 20 мм рт.ст. или ДАД > 10 мм рт.ст. через 3 мин пребывания в положении стоя

• головные боли, в затылке, с утра, рвота на высоте, расстройство зрения, кровотечение из носа, головокружение

• одышка, утомляемость, ощущение жара, потливость,

• приливы, сердцебиения, боль в груди

• отеки

• жалобы на храп и дневную сонливость (СОАГС)

• приподнимающий верхушечный толчок, разлитой, смещение его влево (и вниз), расширение левой границы сердца

• при аускультации тихий I тон, акцент II тона на АК, при резко выраженной гипертрофии ЛЖ - IV тон, при выраженной СН и дилатации ЛЖ - III тон и систолический шум относительной недостаточности МК

• нарушения ритма

• + симптомы поражения органов-мишеней

• + симптомы ХСН

Диагностика

• АД, пульс, ЛПИ

• скорость распостр пульс волны

• ОАК: гемоглобин, гематокрит

• БхАК: глюкоза, липидограмма, калий, мочкисл, креатинин

• СКФ, ОАМ: альбуминурия, УЗИ почек и УЗДГ почечсос

• ЭКГ, холтер, ЭХОКГ

• УЗИ сонных артерий и др сосудов

• фундоскопия

• пероральный ГТТ

• измерение скорости пульс волны

• оценка когнит ф, КТ/МРТ ГМ

Лечение

Целевой уровень: АД <130/80 (140/90 у тяжелых, нечувств к терапии и тд)

Тактика:

1. 1 визит: обслед, направл на анализы

2. 2 визит ч/з 1 нед: оценка, диагноз, сниж АД в теч 3 мес

3. плановые визиты 1р/мес, пока не достигн целевое АД

4. затем визиты 1 р в 6-12 мес