1. Циркуляторно-гипоксический/общеанемический синдром

   • слаб, головокр, сердцебиен, одышка, обмороки, гол боль при духоте, недомогание, сниж толер к нагрузке

   • ускорение кровотока, увелич ЧСС, МОК, ФВЛЖ, сниж ОПСС, сист шумы → стенокардия

   • генерализ тк гипоксия

   • усил при физ нагр

2. Сидеропенический синдром

   • изменения кожи (пигментации цвета кофе с молоком), ногтей (рассл, койлонихии – 1, 2, 4 пальцы), волос, ангулярный стоматит, заеды, сухость и трещины кожи

   • мыш слабость, импр позывы, ночное недержание, боли в мышцах

   • извращ вкуса, обоняния (пика хлоротика), пристрастие к хрустящему

   • глоссит Хантера (боль, покрасн, атрофия сосочков), дисфагия Пламмера-Винсона, эзофагит, ахлоргидрия, атрофич гастрит

   • склонн к инф-воспал забол

Диагностика

• сниж гематокрит, ЦП, MCH, MCV, MCHC – гипохромия, микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, анулоцитоз, ретикулоцитоз

• ↓ сывороточ Ж, ферритина

• ↑ОЖСС

• уменьш коэфф насыщения трансферрина железом (Ж сыв/ОЖСС)

• пункция кост мозга – уменьш сидеробластов, гиперплазия эритроидного ростка

• сниж вывед Ж с мочой

• увелич трансферрина, р-римых Р к трансферрину

Лечение

• устранение причины

• диета – 100 гр красн мяса ежедн

• препараты Ж

  1. пероральные

     1. по 1 таб (100 мг Ж) 2 р/д на период компенсации 4 нед до Нв 120 (на 7 д – ретикулоцитоз, подъем Hb на 1-2 г/д)

     2. затем на поддерживающий период неск мес по 1 таб 1 р/д (до 3 мес – легк, 4,5 – сред, 6 - тяж)

     3. если причина ЖДА устранена – 1 год Д набл, затем анализ крови и снятие с учета

     4. если причина ЖДА не устранена – профилактич прием Ж (напр, по 1 таб/д 7 сут после менструаций)

• ионные солевые (2+) (железа сульфат/фумарат/глюконат - сорбифер дурулес, тардифен, хеферол, ферро-фольгамма) – быстрее насыщают Нв

• с ГПК (3+) (мальтофер фол, феррум лек) – нет осложнений со стороны ЖКТ, при передозировке не откладывается в организме

особенность: преп Ж при пероральном приеме откладываются в виде депо в слизистой тонкого кишечника, откуда Ж поступает в кровь не больше 1-2 мг/день

2. парентеральные – через день в/в - 5 мл, в/м - 2 мл – венофер, феррум лек (Ж 3+)

• остр кровопотеря

• противопоказ к ЭЦ массе

• предоперац подготовка

• наруш всас

• отс эфф от перор ЛС в теч 4 нед (при отс сомнений в диагнозе ЖДА)

1. ЭЦ масса (ур Нв – не критерий для переливания, критерий - клиника)

• Нв менее 70 + признаки гипоксии

• пожилой + признаки гипоксии

• перед экстр операцией

• гемотрансфузии

Группы риска по ЖДА

• диета

• ретардир формы Ж – тардиферон, ферроградумет

В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

В12-дефицитная анемия (мегалобластная, пернициозная, болезнь Аддисона-Бирмера)

- гиперхромная, макроцитарная анемия, обусловленная дефицитом витамина В12

- хар-ся гиперсегментацией ядер нейтрофилов, мегалобластным эритропоэзом и морфологическими аномалиями других ростков кроветворения в костном мозге, цитопенией;

- частым развитием патологических психо-неврологических симптомов (фуникулярный миелоз)

Этиология

• Алиментарный дефицит (вегетарианство)

• Наруш всасывания

  • Дефицит вну ф Кастла

    • резекция, атрофич гастрит, опухоли, токсич возд на слиз желудка (алкоголь)

    • аутоимм (АТ к париет кл, к вну фактору),

    • наследств недост вну Ф

  • Заболевания тонкой кишки (мальабсорбция)

    • резекция, воспалит забол, энтерит, целиакия, спру, б Крона

    • сниж секрец трипсина (кот разруш Р-протеин, имеющ больш сродство к В12),

    • с Имерслунд-Гресбека (насл наруш всас), насл дефицит аномалии транскобаламина, насл дефицит вну фК

  • Конкурент поглощ В12 в киш паразитами/бактериями

    • глист инвазии,

    • слепые петли после анастомозов,

    • дивертикулез,

    • дисбактериоз

  • Заболевания поджелудочной железы, способствующие повышению кислотности кишечного содержимого

    • опухоль с образованием гастрина, синдром Золлингера-Эллисона

  • прием ЛС (аминосалиц кисл, колхицин, ИПП, метформин)

• дефицит транскобаламина (белок-переносчик)

• повыш потребность (берем, лактац, опухоль)

Патогенез

1. нормальный метаболизм

   1. внеш фактор (В12) + Р-протеин → в 12ПК связь разруш

   2. в 12ПК: В12+вну фактор Кастла (синт париет кл жел)

   3. всас в подвзд киш с пом белка кубулина (белок-рецептор для вну фактора)

   4. в плазме крови связ с транскобаламином (синт печенью)

   5. доставляется к клеткам-потребителям

2. нарушение всасывания В12

   1. наруш синт тимидина - наруш синт ДНК и фолиевой кисл - страдают кл с выс пролиф актив (ККМ, эпителий ЖКТ) - замедляется их поэз и ускоряется гибель

   2. в ЭЦ: наруш синт ДНК, но синт РНК сохранен - избыт синтез Нв - токсичен для ЭЦ - компенсаторное увелич ЭЦ в размерах

   3. недост В12 - наруш обмена жир кисл – накопл токсич для нерв кл метилмалоновой кислоты - наруш миелинизац нерв волокон - фуникулярный миелоз (нет при деф фолиевой к)

Классификация

Клинические формы мегалобластных анемий

• недост В12

• недост фол кисл

• комбинир дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты (спру, целиакия)

• врожденное и приобретенное нарушение синтеза ДНК (насл наруш метаболизма фол кисл или утилизации оротовой кисл - оротовая ацидурия)

• медикаментозное и токсическое нарушение синтеза ДНК (цитостатики, триметоприм, оральные контрацептивы, противосудорожные препараты, антагонисты пуринов – АЗА, пиримидинов – фторурацил, др - гидроксимочевина)

• неизв этиологии (рефракт мегалобл анемия, синдром ди гульельмо (лейкоз), врожд дизэритропоэтич анемия)

В12-дефицитные анемии

• приобретенные

  • первичные – аутоАТ к вну фК

  • вторичные

• наследственные

Клиника

• Кровь - панцитопения

  • ЭЦпения: утомл, слаб, одышка, сердцебиение, бледность, слабость в ногах, мигрирующие боли, раннее поседение волос

  • разруш ЭЦ – надпеч желтуха: желтушность, лихор, увелич печени и селезенки, субфебр температура

  • ЛЦпения: иммунодефициты, гнойн осложн

  • ТЦпения: геморрагии (петех-пятн тип)

• Эпителий

  • киш: диспепсия, энтероколит

  • рот: боль в языке, атрофия сосочков, глоссит, хейлит

  • желуд: наруш моторики, атрофия слизистой, мб наруш секрец HCl и пепсина, гастрит

  • кожа: дерматит

• НС – фуникулярный миелоз

  • периф нервы: парестезии, периф парезы (атаксия, гипорефлексия, патол рефлексы), наруш глуб чувств (полиневрит), сверху вниз ↓, трофич расстр, арефлексия, наруш ф тазовых органов, постепенная утрата чувствительности пальцев рук

  • чмн: наруш обон, слуха, вкуса

  • гм: псих расстр, деменция, эпилеп приступы

(у фолиеводефиц – нет проявл нс)

Диагностика

• ОАК:

  • мегалобласт (мегалобласты) гиперхромн (повыш ЦП, MCH) макроцитарн (увел размер, MCV) гипорегенер (мало РЦ) анемия (мало ЭЦ и гемогл), MCHC в норме

  • тельца Жолли (остатки ядер), кольца Кебота (остатки оболочек ядер), анизоцитоз, пойкилоцитоз, эритрокариоциты, шизоциты (осколки ЭЦ), базофильная пунктация ЭЦ

  • ЛЦпения, гиперсегментация ядер, увелич размеры у НФ

  • ТЦпения

• БАК:

  • увел непрям брб, ЛДГ

  • повыш Ж и ферритина сыворотки,

  • дефицит В12 (менее 140 пг/мл), фолаты в норме

  • дефицит гомоцистеина, метилмалон кисл

• пункция ККМ, миелограмма (мегалобластный тип кроветворения, гигантские миелоциты) (до начала лечения, тк В12 смазывает картину ККМ)

• ЭГДС, КС

• рентген ОГК, УЗИ ОБП, забрюшинного пространства и малого таза, щитовидной железы

• ЭКГ

Лечение

1. витамин В12 (цианкобаламин)

• 100-200 мкг/сут через день (или при наруш НС – 500 мкг/сут в первую неделю ежедневно, далее – с интервалами между введениями до 5-7 дней)

• длительность – до регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении и всех морфологических аномалий эритроцитов + еще 14 дней после (с целью создания «запасов» витамина В12 в печени) общая продолжительность в итоге 4-6 нед

• в случае развития лекарственного аллергического дерматита введение сочетают с ГКС и антигистаминными

• контроль эффективности лечения: на 7-10 д - по нормализации показателя ЛДГ, развитию ретикулоцитарного криза, через 1 мес - нормализация уровня Нв. По окончании курса лечения – ОАК каждые 3-4 мес

• поддерживающая терапия при неустранимой причине дефицита (1-2 р/ мес)

2. дегельминтизация

3. трансфузии эритромассы

4. оксигенация

ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

ФДА

- это анемия, развивающаяся вследствие дефицита фолиевой кислоты

- мегалобластный эритропоэз в костном мозге и макроцитарная гиперхромная анемия, зачастую сопровождающаяся тромбоцитопенией и нейтропенией.

Этиология

1. алиментарная недостаточность (у пожилых; недостаток сырых овощей; у новорожденных - вскармливание козьим молоком);

2. нарушение всасывания в кишечнике (резекция тощей кишки, целиакия, хронические энтериты, амилоидоз, склеродермия, лимфатические и другие опухоли тощей кишки, хронический алкоголизм);

3. использование медикаментов – антагонистов фолиевой кислоты (противоэпилептические препараты, барбитураты и их производные; противоопухолевые препараты; препараты для лечения сахарного диабета);

4. повышенная потребность в фолатах (беременность, наследственные гемолитические анемии, недоношенность, дефицит веса при рождении);

5. повышенное потребление фолатов в кишечнике (глистная инвазия, синдром слепой кишки);

6. повышенное выведение (гемодиализ).

Патогенез

1. Всасывается фолиевая кислота в тощей кишке, в соединении с молекулой глутаминовой кислоты.

2. После попадания в организм фолиевая кислота превращается в активный метаболит - тетрагидрофолиевую кислоту.

3. Тетрагидрофолиевая кислота – активная коферментная форма фолатов, участвует в синтезе пуринов и пиримидинов, тимидин-монофосфата из уридина и образовании метионина из гомоцистеина (процесс метилирования).

4. Дефицит фолиевой кислоты приводит к нарушению клеточного деления и накоплению токсичных метаболитов, таких как гомоцистеин

Клиника

• гипоксия: слабость, головокружение, одышка, сердцебиение при физической нагрузке, повышенная утомляемость, плохой аппетит, вялость или повышенная возбудимость

• эпителий: ангулярный стоматит, глоссит, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, боли в животе, диарея

• гемолит анемия: легкая желтушнось кожи и склер, увеличение селезенки

• В отличие от В12–дефицита для ФДА не характерно поражение нервной системы

Диагностика

• ОАК: макроцитарная, гиперхромная анемия, с увеличением MCV и MCH, базофильная пунктация, тельца Жолли и кольца Кебота, снижение РЦ, гиперсегментация ядер нейтрофилов, гранулоцитопения и тромбоцитопения

• миелограмма: картиной мегалобластного кроветворения в костном мозге

• БАК:

  • низкий уровнем фолатов в сыворотке крови (менее 4 мг/л, при норме 5-9 нг/мл)

  • гипербилирубинемия (за счет непрямой фракции), повышенные показатели ЛДГ и гомоцистеина

• отрицательнаяпрямая проба Кумбса (исключение аутоиммунной гемолитической анемии)

Лечение

Фолиевая кислота

• 1-5 мг в сутки (в случае мальабсорбции - 5-15 мг/сутки) 4-6 мес

• при неустранимой причине – постоянный прием по 2-4 мг в сутки

Контроль лечения: ОАК на 7-10 д (ретикулоцитарный криз), далее - 1 раз в неделю в течение месяца, после достижения ремиссии (4-6 мес, нормализация Нв) – 1 раз в 2 месяца в течение полугода, далее раз в 6-12 месяцев

При сочетании дефицита фолиевой кислоты с дефицитом витамина В12 лечение следует начинать с назначения лекарственных препаратов витамина В12, далее (после купирования дефицита витамина В12) присоединяют препараты фолиевой кислоты

Профилактика: 150-200 мкг/сут

Гемолитические анемии

ГА

- группа анемий, различных по этиологии, в основе которых – повышенное разрушение эритроцитов

Этиология

см классиф

Патогенез

1. действие ЭФ

2. ускоренное разрушение ЭЦ

• уменьш жизни ЭЦ (опред с пом радиоакт Cr)

• сниж ур Hb

• усил катаболизм гема (повыш непрям брб, ускор синтеза брб, экскреции уробрб)

• увелич ЛДГ

• признаки внутрисос гемолиза (гемоглобинемия, мет-гем-альбуминемия, гемоглобин, гемосидеринурия, отс гаптоглобина)

3. усиленный эритропоэз (много РЦ)

• РЦоз, ядросодерж ЭЦ (мб ЛЦоз, ТЦоз)

• эритроидн гиперплазия в ККМ

Периоды:

1. гемолитич криз

2. субкомпенсация

3. компенсация гемолиза

Классификация

• Наследственные (наруш структ или синтеза мемб/Hb/ферментов)

• Эритропатии (микросфероцитоз Миньковского-Шоффара, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.)

• Гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия)

• Ферментопатии (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глутатионредуктазы и др.)

• Приобретенные:

• иммунные – возд АТ (изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные, по типу АТ: тепловые, холодовые; полные,неполные; агглютинины, гемолизины)

• при механ поражении ЭЦ (ГУС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия, после протезир клапанов)

• при инфекции (малярия, токсоплазмоз, клостридиальная инфекция)

• при воздействии физ, хим агентов, ЛС, ядов (свинец, уксус кисл, алкоголь)

• при недостатке вит (дефиц вит Е)

• при измен в структуре мембраны ЭЦ (пароксизмальная ночная гемоглобинурия)

• Другие

• гемолит желтуха новорожденных (АТ матери против ЭЦ плода)

• идиопатич

• вторичная (лимфома)

Типы гемолиза:

• Внутриклеточный: ЭЦ проходят через синусы и фенестры селезенки - ЭЦ с измен мембр застаиваются в синусах - их уничт МФ селезенки и печени

  • иктеричность, сплено и гепатомегалия, повыш непр брб, потемн кала и мочи, сниж гаптоглобин

  • ЭЦ, мемб, ферментопатии, имунные

• Внутрисосудистый: в кровенос русле

  • гемоглобин и гемосидеринурия

  • переливание несовместимой крови, яды, ПНГ, протезы клапанов, микроангиопатии, сепсис, ДВСК, ГУС и др.

• Смешанный: склеивание ЭЦ в сосудах под влиянием АТ и разруш в МФ

Диагностика

- насл (тип наслед) или приобр

- тип гемолиза

- осм стойкость ЭЦ (сниж при эритроцитопатиях, повыш при гемоглобинопатиях)

АУТОИММУННАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

АИГА

- гетерогенная группа аутоагрессивных заболеваний и синдромов, вызванных неконтролируемой продукцией АТ против собственных ЭЦ, что приводит к разрушению ЭЦ

Этиология

• первичные (идиопатические)

• вторичные (при других заболеваниях)

  • лимфоцитарные опухоли,

  • СКВ

  • РА

  • неспецифич язв колит,

  • врожден иммунодефициты

  • опухоли

  • инфекции

• +срыв имм толерантности к аутоАГ (подавл ф Т-супрессоров - увелич популяции Вл - синт имим аутоАТ)

Классификация

По типу АТ

• изоимунные

  • анемия новорожденных – несовместимость по Rh/ABO

  • посттрансфузионная – несовместимость по АГ системам

• гетероимунные

  • лекарственные

  • инфекционные (бакт, вирусн)

• аутоимунные

  • с неполным тепл АТ – внутрикл гемолиз

  • с полными холод АТ (холодовая гемагглютининовая болезнь) – внутрисос гемолиз

  • с тепловыми гемолизинами

  • пароксизм холод гемоглобинурия с двухфаз холод гемолизинами (б Доната-Ландштейнера)

По этиологии

• симптоматические – на фоне др заболеваний (гемобластозы, СЗСТ, РА, гепатит, колит, опухоли, иммунодеф)

• идиопатические

Клиника

• гипоксия: слабость, боли в обл сердца, одышка, сердцебиение, бледность

• гемолитиз: боли в пояснице, лихорадка, желтуха, потемн мочи и кала, гепато и спленомегалия, тромбозы периф вен (из-за обтурации микрососудов ЭЦ), присоед инфекций

Диагностика

• ОАК: нормоцит нормохром анемия, ретикулоцитоз, сниж Hb и ЭЦ, увел СОЭ, (мб повыш ЛЦ и сниж ТЦ), изменены биофизические свойства эритроцитов, их деформируемость (пластичность), распределение по плотности

• мазок крови: микросфероциты, крупные окраш эозином эритроциты

• БАК: повыш непрям брб, ЛДГ, гамма-глоб, снижен гаптоглобин

• с неполн тепл АТ: + прямая проба Кумбса

• с тепл гемолизинами: +сахарозная проба

• с тепл гемолизинами: черная моча, протеинурия, гемосидерин/гемоглобинурия, гемоглобинемия

Лечение.