2. Медикаментозное

• иАПФ (капто, энала, лизиноприл)

  • начало с малых доз, плавное увеличение

  • вызывают кашель!

  • нельзя при беременности, двустор стенозе почеч арт

• или БРА (в т.ч комбинация валсартан+сакубитрил (ингибитор неприлизина, расщепл-го НУП), лозартан)

• в-АБ (бисо, мето, карве (с СД2), небиволол)

  • не назн в остром периоде СН

  • назн после иАПФ, начало с 1/8 дозы → удвоение каждые 2-4 нед

  • нельзя при БА

• АМКР (спиронолактон, эплеренон)

  • вызывает гиперК+

• диуретики

  • для подд + диуреза (в остр – 800-1000, вне остр - 200)

  • при 2ФК +петлевой - фуросемид, торасемид (т не исп при обостр)

  • при 3ФК +тиазидный - гидрохлортиазид, индапамид

  • при 4 ФК +ингибитор карбоангидразы (ИКАГ) – ацетазоламид

• так же можно:

  • ингибиторы If-каналов (ивабрадин, только при синус ритме)

  • агонист рецепторов релаксина (серелаксин в/в)

  • сердечные гликозиды, особенно при ФП (дигоксин) – аритмогенен!

симптоматич лечение по показаниям:

• статины

• железо

• анитаритмики (кр 1 кл)

• БКК (нельзя НДГП - верапамил!)

• нитраты

• дапаглифлозин – сахаросниж препарат

• непрямые антикоагулянты (при ФП)

• прямые антикоагулянты (гепарин/НМГ при веноз тромбозах)

• антиагреганты

• цитопротекторы (триметазидин)

!!!НЕЛЬЗЯ: верапамил, НПВС, антиаритм 1 кл, глитазоны

3. Хирургическое

• стентир, шунтир

• сердечная ресинхронизирующая терапия (удлин QT), ИКД (аритмии)

• механич удаление жидкости (пункция)

• трансплант сердца

15. Перикардит

Определение

Перикардит

- инфекционное или неинфекционное воспаление перикарда

- с отложением на нем фибрина и/или выпотом в полость перикарда.

• Рецидивирующий – через 4–6 недель бессимптомного периода

• Постоянный – с непрерывным течением без ремиссий

• Хронический – выпот более 3 мес

Этиология

1. Перикардиты неизвестной этиологии (идиопатические).

2. Инфекционные:

• вирусная: энтеровирусы (коксаки), герпес, эпшт-барр, цитомегало, адено, парвовирус в19

• бактериальная: стрептококки, стафилококки; грамотрицательные бактерии (протей, киш пал, клебс, сальм, шигелла, гемоф пал); легионеллы, риккетсии, бореллии, микоплазмы, микобактерии туберкулёза;

• грибковая: Histoplasma, Blastomyces, Aspergillus, Candida;

• простейшие и черви: Echinococcus, Toxoplasma.

3. Иммунное воспаление:

• - СЗСТ — ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия

• - ревматическая лихорадка;

• - системные васкулиты: артериит, гранулёматоз Вегенера, синдром Такаясу;

• - другие воспалительные заболевания — синдром Шегрена, анкилозирующий спондилоартроз, болезнь Крона, полимиозит

• - саркоидоз

4. Метаболические заболевания:

• - почечная недостаточность (стадия уремии)

• - гипотиреоз, микседема

5. Сердечно-сосудистые заболевания:

• - ИМ: ранний эпистенокардитический перикардит; поздний аутоиммунный перикардит (синдром Дресслера);

• - расслоение аорты (гемоперикард).

6. Опухолевые заболевания:

• - метастазы в перикард

• - первичные опухоли перикарда и сердца: мезотелиома, ангиосаркома, лимфома

7. Травмы и ятрогенные факторы:

• - вакцинация против оспы;

• - ионизирующее излучение;

• - постперикардиотомный синдром (после хирургических вмешательств с повреждением эпикарда и перикарда);

• - тупая или проникающая травма сердца;

• - разрыв или перфорация пищевода, панкреатит.

8. Лекарственные средства:

• - лекарственная красная волчанка (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, месалазин, резерпин, изониазид);

• - гиперчувствительные реакции (пенициллины, кромоглициевая кислота);

• - идиосинкразия или гиперчувствительность (миноксидил, практолол, бромокриптин, цитарабин, фенилбутазон, амиодарон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, циклофосфамид, циклоспорин, месалазин);

• - прямое кардиотоксическое действие (доксорубицин);

• - сывороточная болезнь (противостолбнячная антисыворотка, продукты крови);

• - реакции на инородные вещества: прямая аппликация к перикарду (тальк, силикон, тетрациклин, другие склерозирующие препараты), асбестоз;

• - вторичное перикардиальное кровотечение, гемоперикард (антикоагулянты, тромболитики);

• - лихорадка полимерного дыма — вдыхание дыма горения политетрафлюо-роэтилена(тефлона).

9. Врождённые заболевания перикарда (тотальный или частичный дефект перикарда, дивертикулы, кисты перикарда)

Патогенез

• Сухой (вирусы): воспаление на листках перикарда → отлож фибрин → наруш скольжение листков → образование спаек → (вовлечение миокарда)

• Выпотной: воспаление/др → выпот в полости → ограничение наполнения камер в диастолу → тампонада сердца: уменьш сердечного выброса, застой в венах БКК, артериях МКК

• Констрикт: воспал → облитерация → ограничение наполнения камер в диастолу → …

Классификация

по длительности течения:

• Острый – до 6 нед

• Подострый – 6 нед-3 мес

• Хронический – выпот более 3 мес

• Рецидивирующий – через 6 недель бессимптомного периода

• Постоянный – с непрерывным течением без ремиссий

по морфологическим признакам:

• сухой / фибринозный,

• экссудативный /выпотной → тампонада сердца

  • транссудат

  • экссудат

    • серозный,

    • геморрагический,

    • гнойный и гнилостный (пиоперикард),

    • хилезный (хилоперикард);

  • небольшой выпот (50–100 мл или <10 мм в конце диастолы)

  • умеренный выпот (100–500 мл или 10–20 мм),

  • выраженный выпот (>500 мл или >20 мм).

• констриктивный, (сдавливающий, панцирное сердце) – исход любых перикардитов

• адгезивный (слипчивый)

• миоперикардит

Клиника