1. Начальная a

• лейкоцитоз до 40 тыс,

• НВ более 100, ТЦ более 100

• увелич л/у в < 3 обл

• интоксикации нет

• катаральные явления не учащены.

2. Развернутая b

• лейкоцитоз вне связи с инфекцией более 40 тыс

• НВ более 100, ТЦ более 100

• увелич л/у в ≥ 3 обл

• повышенная температура, слабость, потливость, сниж работоспособность, масса тела - цитолитические кризы

• рецидивирующие инфекции

3. Терминальная c

• саркомный рост в л/у/бластоз в крови и ККМ

• угнетение нормальных ростков кроветворения – ТЦ < 100 и Hb < 100

• инфекционные осложнения

Клиника

• потливость!

• интоксикац с

• анемич с - утомл, слабость, гипертермия

• тромбоцитопенич с – геморрагии

• инфекц с - атипичные Вл не вырабат АТ, аутоимм осложн – атипич Вл выраб аутоАТ против кл крови

• лимфоцитоз в крови – 80% ЛФЦ (монокл В-кл лимфоцитоз > 5 тыс более 3 мес), пролиферация ЛФЦ в ККМ – лимфоциты в ККМ > 30%

• накопление ЛФЦ в и увеличение л/у, селезенки, печени

• накопление ЛФЦ в др органах – оболочках НС (нейролейкемия), легких (экссуд плеврит), почек (ПН)

Диагностика

• ОАК: лимфоцитоз >5*10^9, позднее – мало ТЦ и ЭЦ, тени Боткина-Гумпрехта – полуразруш ядра лимфоцитов, «штампованное» ядро с конденсированным хроматином без ядрышка, узкий ободок цитоплазмы

• не требуется пункция ККМ для постановки диагноза (только при лечении)

• иммунофенотипирование: CD 19, 20, 23, 5 (проточ цитометрия)

• цитогенетическое иссл, молек-ген иссл: исследование хромосом 11, 12, 13, 14, 17 (делеция 17р) на дефекты с помощью ФИШ, поиск мутации в генах TP53, IGHV

• БАК: гипогаммаглобулинемия

• УЗИ/КТ ОБП, РГ ОГК (увелич л/у)

• прямая проба Кумбса (флударабин вызывает гемолиза)

• тестирование на геп В (ритуксимаб реактивирует ВГВ)

Лечение

не всегда подлежит терапии!

6-8 циклов (каждые 28 дней) по 4 дня

+ флударабин 40 мг/м2 внутрь Д1-3

+ циклофосфамид 250 мг/м2 вв кап Д1-3

+ ритуксимаб 375 мг/м2 вв кап Д1 цикл 1 (500 мг/мг2 Д1 циклов 2-6)

не таргетные:

• - хлорамбуцил

• - пурин антагонист – флударабин

• - алкилирующий – бендамустин

таргетные:

• - анти СД20 Вл - ритуксимаб

• - ингиб тирозинкиназы – ибрутиниб

• - ингиб bcl2 - венетоклакс

• - трансплантация ККМ

симптоматическая:

• - замест терапия – в/в ИГ, вакцинация

• - лечение болевого синдрома

Синдром Рихтера – трансформ ХЛЛ в высокоагресс лимфому (дифф В-крупнокл или лимфому Ходжкина)

• быстр увелич и уплотн 1/группы л/у

• лихор, устойч к аб и антимикотич ЛС

• потеря веса

• повыш ЛДГ

• гиперкальциемия

подтв биопсией л/у

40. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

Классификация тромбоцитопений

Тромбоцитопения – снижение ТЦ менее 150,0х10 /л.

• Врожденные/наследственные:

  1. Уменьшение тромбоцитопоэза в организме из-за нарушения образования тромбопоэтинов.

  2. Тромбоцитопатические (структурные или функциональные изменения тромбоцитов с одновременным периодическим снижением их количества).

• Приобретенные:

1. Иммунные:

• аутоиммунные (болезнь Верльгофа);

• изоиммунные (неонатальный антигеноконфликт);

• трансиммунные (при переливании крови и ее компонентов);

• гетероиммунные (гаптеновые, вирусные);

2. Симптоматические:

• консумпционные (ДВС-синдром, спленомегалии, гемангиоматоз, искусственные клапаны сердца, протезированные сосуды);

• метапластические (метастазы в костный мозг при раке, лейкозы);

• гипо- и апластические (амегакариоцитоз);

• дефицитные (недостаток витамина В12, фолиевой кислоты)

• прием цитостатических ЛС

Определение

ИТЦП - группа заболеваний с единым патогенезом (укорочение жизни ТЦ из-за АТ или др механизмов разрушения)

• Первичная иммунная тромбоцитопения (синонимы: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) - аутоимунное заболевание, обусловленное выработкой АТ к структурам мембраны тромбоцитов и их предшественников – мегакариоцитов, что вызывает повышенную деструкцию и неадекватную продукцию тромбоцитов, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией (снижение тромбоцитов менее 100 х 109/л)

• Вторичная иммунная тромбоцитопения - иммунная тромбоцитопения, являющаяся симптомом других аутоиммунных заболеваний: системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, ревматоидного артрита и др.

Этиология

Первичная ИТП

• идиопатич заболевание, часто после перенес инфекц

• формирование антиТЦ АТ

• поглощение МФ селезенки или комплемент-опосредованный лизис

+нарушения регуляции мегакариоцитопоэза эндогенным тромбопоэтином

Вторичная ИТП

при наличии предрасполагающих заболеваний,

• инфекций (вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус гепатита С (ВГС), вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ), цитомегаловирус (ЦМВ), НеНсоЪайег ру1оп и др.),

• системных заболеваний (системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА), синдром Фишера-Эванса, синдром Шегрена, антифосфолипидный синдром),

• гемобластоза, лимфомы, первичного иммунодефицита

• при возникновении побочных действий вакцин и лекарств

Патогенез

1. синтез АТ класса IgG к ТЦ и МКЦ (к их гликопротеинам)

2. фиксация АТ на ТЦ, в/д с Fc-рецепторам макрофагов и дендритических клеток (РЭС)

3. наруш функции ТЦ, разрушение в селезенке и печени

4. выпадение трофической функции ТЦ

5. дистрофические изменения эндотелиальных клеток - нарушение структуры и формы эндотелиальных клеток

6. диапедез ЭЦ в окружающие ткания, повыш ломкость капилляров.

Классификация

Этиологическая классификация

1. Первичная ИТП

2. Вторичная ИТП

По длительности течения заболевания

• Впервые диагностированная ИТП - до 3-х месяцев от момента диагностики;

• Персистирующая (затяжная) ИТП — ТЦпения 3-12 мес от момента диагностики;

• Хроническая ИТП - ТЦпения более 12-ти месяцев от момента диагностики.

По характеру и выраженности геморрагического синдрома

• 0-й степени - отсутствие геморрагического синдрома;

• 1-й степени - петехии и экхимозы;

• 2-й степени - незначительная кровопотеря (гематурия, кровохарканье);

• 3-й степени - большая кровопотеря (кровотечение, требующее переливания компонентов крови или кровезаменителей);

• 4-й степени - угрожающая кровопотеря (кровоизлияния в головной мозг и сетчатку глаза, кровотечения, заканчивающиеся летальным исходом).

По характеру ответа на терапию

• Полный ответ - ТЦ > 100х109/л

• Ответ - ТЦ > 30х109/л (или 2- кратное увеличение их базального количества) при отсутствии кровоточивости.

• Отсутствие ответа – ТЦ менее 30,0х10 /л или увеличение начального количества менее чем в 2 раза или продолжающееся кровотечение.

• Тяжелая - случаи, сопровождающиеся симптомами кровотечения в дебюте заболевания и потребовавшие назначения терапии, или случаи возобновления кровотечений с необходимостью проведения дополнительных терапевтических мероприятий, повышающих число тромбоцитов, или увеличения дозировки используемых лекарственных средств

• Резистентная ИТП - отсутствие ответа после 2 и более видов медикаментозной терапии

• Рефрактерная ИТП - отсутствие непосредственного ответа на спленэктомию или потеря ответа после спленэктомии, сопровождающиеся тяжелой кровоточивостью и сохранением необходимости в проведении дальнейших медикаментозных видов терапии

Клиника

• после перенесенной инфекции

• геморр синдром

  • петехиальная сыпь, экхимозы на коже и слизистых

  • кровотечения из носа, десен, матки, почек, ЖКТ, МПС

• нет спленомегалии

• +ЖДА

Диагностика

Ставится при ТЦ ниже 100 + отс др забол

• кровь: ЖДА, ТЦпения ниже 100, удлин время кровотеч,

• IgG к АГ ТЦ, ЦИК

• миелограмма: увеличение кол-ва и размеров мегакариоцитов

• иссл на инфекции, аутоимунные заболевания

• УЗИ/КТ ОБП, РГ/КТ ОГК

Лечение

Экстренная терапия

• пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг/сут в/в капельно 3 д 2-6 циклов с интервалом 10-21 день) или дексаметазоном

• ВВИГ (2 г/кг за 2-5 дней)

• спленэктомия (при неэфф)

• тромбомасса (при масс неконтрол кровотеч)

Терапия

• гемостатики – аминокапр кисл, транексам кисл, этамзилат, тампонада

• плазмаферез

при ТЦ менее 50:

1. 1 линия: ГКС (преднизолон 1 мг/кг внутрь, МП, декс) или ВВИГ

2. 2 линия: спленэктомия или ромиплостим (стим ТЦпоэза), элтромбопаг

3. 3 линия: ГИБП – ритуксимаб 375 мг/м2 или др. иммуносупрессанты (нельзя беременным)

Д набл: 1-2 р/год