20. Хобл

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

- хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы и развитием эмфиземы,

- характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией,

- с прогрессированием, нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и системными эффектами.

ОФВ₁/ФЖЕЛ <70%;

Эпидемиология

Среди больных преобладают лица старше 40 лет, мужчины.

Классификация

по стадии

ОФВ₁/ФЖЕЛ – модифицированный индекс Тиффно или индекс Генслера

используются постбронходилатационные показатели ФВД

Стадия	Характеристика
I - легкое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; ОФВ1 >80% Непостоянный кашель, одышка лишь при значительной физической нагрузке или отсутствует
II – средне тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; 50-80% Постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам, скудная мокрота, одышка при физической нагрузке постоянная
III - тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; 30-50% Постоянный кашель, одышка в покое. Цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
IV - крайне тяжелое течение	ОФВ1/ФЖЕЛ <70%; ОФВ1 <30% должных величин или <50% при хр ЛН или ПЖ СН К постоянным симптомам добавляются признаки тяжелой ДН и СН

по GOLD

		Спирометрическая классификация	Число обострений за 1 год	Шкала mMRC	CAT тест
A	Низкий риск обострений Симптомы не выражены	GOLD 1–2	≤1	0–1	<10
B	Низкий риск обострений Симптомы выражены	GOLD 1–2	≤1	>2	≥10
C	Высокий риск обострений Симптомы не выражены	GOLD 3–4	>2	0–1	<10
D	Высокий риск обострений Симптомы выражены	GOLD 3–4	>2	>2	≥10

по тяжести обострения

Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии

Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты.

	Уровень оказания медицинской помощи
Легкая	Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами пациента
Средняя	Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостероидов), которое требует консультации пациента врачом
Тяжелая	Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния пациента, требуется госпитализация пациента

Формулировка диагноза

• степень тяжести (I – IV);

• выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2)

• частота обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);

• фенотип ХОБЛ (если это возможно);

• осложнения (ДН, легочной гипертензии и др.);

• сопутствующих заболеваний.

Этиология

Факторы риска:

• активное и в меньшей степени пассивное курение (ИК>10 пачка/лет)

• воздействие профессиональных вредностей и промышленных поллютантов,

• атмосферное и домашнее загрязнения воздуха, особенно использование биоорганического топлива

• частые тяжелые болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, низкая масса тела при рождении

• недостаточность α₁-антитрипсина и недостаточность α₂-макроглобулина

Патогенез

1. нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее колонизации микроорганизмами

2. развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами

3. активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ, ИЛ, ФНО-α и др.), которые повреждают структуру легких и поддерживают воспаление.

4. в результате в дыхательных путях нарушается баланс систем «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты», развивается оксидативный стресс с выделением большого количества свободных радикалов,

5. радикалы и протеазы в условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол

6. Нарушение бронхиальной проходимости

• обратимое (спазм гладкой мускулатуры, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи)

• необратимое (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов, потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции, альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей)

7. Развитие эмфиземы вследствие легочной гиперинфляции (воздушные ловушки). Затем редукция сосудистой сети - вентиляционно-перфузионные нарушения (гипоксемия – спазм мелких артерий – гиперплазия ГМК) - повышение давления в бассейне легочной артерии - легочная гипертензия с формированием «легочного сердца».

Клиническая картина

ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов

• с хроническим продуктивным кашлем (бронхитом) продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более

• и/или одышкой при наличии факторов риска.

У курящих пациентов - индекс курящего (пачка/лет): Количество выкуренных сигарет в сутки × стаж курения (годы) ÷ 20.

Индекс курящего 10 пачка/лет - достоверный фактор риска развития ХОБЛ.

Симптомы:

• Кашель - ежедневный/ перемежающийся, чаще по утрам и в дневное время. Мокрота в небольшом (до 50 мл/сут) количестве по утрам, слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение ее количества - признаки обострения заболевания.

• Одышка - возникает при физической нагрузке, появляется позже кашля.

• Объективно: коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ легких, жесткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе.

• Центральный цианоз обычно появляется при гипоксемии, акроцианоз - при сердечной недостаточности.

• Следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днем и бессонница ночью.

• Системные эффекты (вследствие воспаления): Снижение массы тела, связанное в основном с потерей мышечной массы. Остеопороз. Полицитемия или анемия. Нервно-психические нарушения, проявляющиеся снижением памяти, депрессией, появлением разнообразных страхов, существенно ухудшающих самочувствие.

Клинические формы:

• При эмфизематозной форме - в клинической картине доминируют прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. Пациентов этого типа называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку при выраженной одышке отсутствует цианоз.

• При бронхитической форме - преобладает продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, легочная гипертензия и «легочное сердце». Одышка выражена относительно слабо. Пациентов этого типа называют «синими отечниками» из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отеками.

Фазы течения ХОБЛ:

• стабильная;

• обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 3-5 дней).

Диагностика

Инструментальные исследования

• Спирометрия. Постбронходилатационное соотношение ОФВ₁/ФЖЕЛ (Тиффно) - всегда ниже 70%. Обструкцию считают хронической, если ее регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

• Тест с бронхолитиком. В-АМ (сальбутамол 400 мкг), реакцию оценивают через 15 мин после ингаляции. Тест «+» - ↑ ОФВ₁ > 12% или > 200 мл, что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

• Пикфлоуметрия - как скрининг, для оценки эффективности проводимой терапии, для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [для последней характерна высокая (>20%) вариабельность показателей].

• Бодиплетизмография.

• Определения диффузионной способности легких для оксида углерода (DL_CO)

• РГ ОГК. Для ДД и поиска осложнений.

• КТ ОГК. Позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, диагностировать бронхоэктазы и четко установить их локализацию.

• Бронхоскопия + забор бронхиального содержимого для исследований (микробиологического, цитологического).

• ЭКГ - признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса (часто наблюдают при ХОБЛ).

• ЭХОКГ - признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца.

• Проба с физической нагрузкой - тест с 6-минутной ходьбой.

• Исследование газообменной функции легких. Рутинный метод - пульсоксиметрия. При нарастании одышки и значении ОФВ₁ <50%, признаках ДН - исследование газового состава артериальной крови.

Лабораторные исследования

• ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита >47% у женщин и 52% у мужчин). Возможно развитие анемии (как результат общего воспалительного синдрома).

• Иммунологическое исследование крови. 

• определение уровня α1-антитрипсина в крови

• Иссл мокроты – цитологическое, бактериологическое, на КУМ и тд.

Дифференциальная диагностика

БА	Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы; Отягощённая наследственность; Начало в молодом возрасте (часто); Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии). Обратимость бронхиальной обструкции: после приема бронхолитика прирост ОФВ1 при БА превышает 15% (или 200 мл). При БА – хороший ответ на терапию ИГКС.
Бронхоэктазы	Большое количество гнойной мокроты; Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции; Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации; КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулез	Характерные рентгенологические признаки; Микробиологическое подтверждение; Эпидемиологические признаки
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте у некурящих; Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов; КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе.
Застойная СН	Соответствующий кардиологический анамнез; Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах; Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани; Спирометрия – преобладание рестрикции.

В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать от недостаточности левого желудочка (отека легкого), ТЭЛА, обструкции верхних дыхательных путей, пневмоторакса, пневмонии.

Лечение

Цели лечения ХОБЛ можно разделить на 4 основные группы:

1. Устранение симптомов и улучшение качества жизни;

2. Уменьшение будущих рисков, т.е. профилактика обострений;

3. Замедление прогрессирования заболевания;

4. Снижение летальности.

Общие мероприятия

• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

• прекращение курения,

• легочную реабилитацию,

• кислородотерапию, респираторную поддержку

• хирургическое лечение (напр, при эмфиземе редукция легочной ткани)

Медикаментозное лечение

Тактика

1. СТАРТ

   1. при невыраж симпт - ДДАХ или ДДБА

   2. при выраж симпт - ДДАХ+ДДБА

2. ПОВТОРНЫЕ ОБОСТРЕНИЯ? (≥2 в год или 1, потребовавшее госпитализации)

   1. эозиноф тип воспаления - +ИГКС

   2. неэозиноф тип – ДДАХ+ДДБА, если не было назначено ранее

   3. + рофлумиласт, ацетилистеин, азитромицин, ДКТ, хирургия по показаниям

Группы препаратов

КДАХ	Ипратропия бромид	20 мкг 4 раза в сутки
ДДАХ	Аклидиния бромид Гликопиррония бромид Тиотропия бромид	50 мкг 1 раз в сутки 18 мкг 1 раз в сутки
КДБА	Сальбутамол Фенотерол	100-200 мкг до 4 раз в сутки 100-200 мкг до 4 раз в сутки
ДДБА	Салметерол Индакатерол Формотерол	25-50 мкг 2 раза в сутки 12 мкг 2 раза в сутки.
ИГКС	Будесонид Флутиказон
иФДЭ4	Рофлумиласт	0,5 мг 1 раза в сутки
другие	Теофиллин
ДДАХ/ДДБА	Гликопиррония бромид+индакатерол Тиотропия бромид+олодатерол Умеклидиния бромид+вилантерол Аклидиния бромид+формотерол
ДДБА/ДДАХ/ИГКС	Вилантерол+умеклидиния бромид+флутиказона фуроат
ИГКС/ДДБА	Беклометазон+формотерол Будесонид+формотерол Флутиказон+салметерол Флутиказона фуроат+вилантерол

• Муколитики - не влияют на течение заболевания и показаны при наличии вязкой мокроты. Ацетилцистеин 600 мг/сут

• Антибактериальные препараты - пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Азитромицин 250 мг 1 раз в сут ежедневно или 500 мг один раз 3 сут/неделя

Немедикаментозное лечение

• Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую (>15 ч/сут) малопоточную оксигенотерапию (ДКТ)

• Трансплантация легкого

• Паллиативное оперативное вмешательство - буллэктомия, позволяющая уменьшить выраженность одышки и улучшить функции легких.

Реабилитация

При ХОБЛ на всех стадиях заболевания высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость.

Лечение при обострении заболевания

• КДБА/КДАХ - ↑ дозы, модифицируют способы доставки (небулайзер).

• При снижении ОФВ₁ менее 50% должного, назначают сГКС (преднизолон по 30-40 мг в течение 5-7 дней). Альтернатива – назначение иГКС суспензии пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день через 40-45 мин после вдыхания небулизированного раствора беродуала.

• Антибиотики - показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. Внутрь 7-14 дней. При неосложненном обострении - амоксициллин (альтернативные препараты - фторхинолоны, амоксициллин + клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложненных обострениях - фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины III поколения.

• Оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких. При неосложненных обострениях ингаляция кислорода через назальные или маску. Через 30-45 мин после начала оксигенотерапии необходимо проводить пульсоксиметрию, а в тяжелых ситуациях - исследовать газовый состав артериальной крови. При неудовлетворительном уровне - нИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении) или проводят инвазивную ИВЛ.

• Методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки

Диспансеризация

наблюдение у терапевта по месту жительства - не реже 1 раза в 6 мес с контролем ФВД.