1. Хроническая

• гиперплазия гранулоцитарного ростка кроветворения, способность клеток к дифференцировке и созреванию сохранена

• изм в ОАК (лейкоцитоз и сдвиг влево двухпиковый), гепато спленомегалия

• клиники нет, кроме симпт интоксикации

2. Акселерации

• вследствие появления вторичных мутаций в опухолевом клоне – усиление злокачественности, увеличение опухолевой массы, нарушение дифференцировки

• ОАК: лейкоцитоз, кол-во бластов = кол-ву зрелых, анемия, тромбоцитопения

• ККМ: очаги бластной пролиферации, повышена клеточность, соотношение лейкоциты/эритроциты

• клиника: симптомы интоксикации: лихорадка, повышенное потоотделение, слабость, снижение массы тела, гиперурикемия (подагра, МКБ)

• снижение эффективности терапии

3. Бластный криз

• клинка (как у ОЛ): резкое ухудшение общего состояния, истощение, лихорадка, боль в костях, резкая слабость, увеличение селезенки и печени, увеличение лимфоузлов, лейкемиды кожи, анемический, геморрагический синдром, присоединение инфекций

• ОАК: >30% бластных клеток, анемия, тромбоцитопения из-за бластной инфильтрации ККМ

• ККМ: >10% бластных клеток, бласты с признаками атипизма, фиброз ККМ

• моноклоновая популяция клеток с Рh'-хромосомой заменяется поликлоновой

• опухолевый рост в других тканях (л/у, оболочки н/с, кости, кожа)

Диагностика

• ОАК: лейкоцитоз со сдивигом влево до миелоцитов, нет провала, гранулоцитоз – ГЦ 85%, БФ 5%, ЭФ 5% - эозиноф-базофильная ассоциация, анемия, тромбоцитопения, бласты на позд стадиях

• миелограмма: гистологического исследования красного ККМ (увелич числа миелокариоцитов, незрел гранулоц), более 20% миелоцитов

• БАК: увелич В12, мочев кисл, ЛДГ, ЩФ в крови

• цитогенетическое иссл: кариотип, обнаружение Ph'-хромосомы в клетках крови и ККМ

• молек-генетич иссл: ПЦР, ФИШ для обнаруж Ph'-хромосомы, химерного гена BCR-ABL, определение экспресии р210, миним остаточ болезни

• инструм ислл по показаниям

Лечение

• ИТК – ингибиторы тирозинкиназы – иматиниб, нилотиниб, дазатиниб

  1. хронич фаза

     1. нилотиниб 300 мг 2р/д

     2. дазатиниб 100 мг1 р/д

     3. иматиниб 400 мг 1р/д (стартовая терапия)

  2. фаза акселерации

     1. нилотиниб 400 мг 2р/д

     2. дазатиниб 140 мг1 р/д

     3. иматиниб 600 мг 1р/д

  3. фаза бластного криза

     1. дазатиниб 140 мг1 р/д

     2. иматиниб 600 мг 1р/д

• препараты интерферона-альфа

• гидроксикарбамид, гидроксимочевина

• цитостатики

• трансплантация ККМ

• аллопуринол – при гиперурикеми

39. Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)

- злокачественное лимфопролиферативное заболевание,

- характеризующееся накоплением атипичных зрелых В-лимфоцитов в крови, ККМ, л/у, печени и селезёнке

Лимфома – накопление атипичных клеток в л/у, селезенке (но не в ККМ и крови!)

Этиология

мутагены

Патогенез

такой же как у др лейкозов

1. угнетение проапоптотич генов BAX, BAK и активация антиапоптотич генов BCL2

2. атипичные клетки выраб цитокины – ФНО, ИЛ8, ИЛ2, которые стимул пролиф атипичных клеток

Классификация

Стадии

Стадия 0.

• лимфоцитоз в крови > 15 тыс. в костном мозге - > 40%

Стадия I

• лимфоцитоз + увеличение л/у.

• преходящее увеличение л/у при присоединении респираторных инфекций

• поражение кожи (лейкемиды и неспецифические: эксфолиативная эритродермия, парапсориаз, опоясывающий лишай, пузырчатка)

Стадия II

• лимфоцитоз + спленомегалия/гепатомегалия

Стадия III.

• лимфоцитоз + анемия (гемоглобин < 110 г\л)

Стадия IV

• лимфоцитоз + тромбоцитопения (< 100 х 10)

или

СТАДИИ