61. Слепая кишка: строение, отношение к брюшине, топография червеобразного отростка. Кровоснабжение, иннервация слепой кишки и червеобразного отростка.

Слепая кишка caecum- это образование напоминает мешок, оно образовано ниже подвздошно-кишечного отверстия. Ее длина колеблется от 3-8 см в зависимости от человека, а ширина 4-7 см ( она является наибольшей по сравнению с шириной всех остальных отделов). Как правило слепая кишка со всех сторон покрывается брюшиной, но может так же иметь серозную оболочку на задней пов-ти, это означает, что она покрыта брюшиной с 3 сторон и в редких случаях отмечают наличие брыжейки. От заднемедиальной стенки слепой на 0,5-5,0 см ниже илеоцеликального угла, образующегося в том месте впадения в него подвздошной кишки находится аппендикс. Он выглядит как узкая трубка, диаметр которой 3-4 мм, а длнна от 2,5 до 15 см.Просвет аппендикса входит в просвет слепой кишки через отверстие червеобразного отростка. В основном червеобразные отросток лежит в правой подвздошной ямке, а его свободный конец обращен книзу и медиально, иногда может входить в малый таз.Слизистая оболочка и подслизистая содержат бокаловидные клетки и трубчатые кишечные железы. Помимо

этого в ней находятся лимфоидные узелки, сливающиеся в червеобразном отростке, образуя «миндалину». Мышечная оболочка представляет собой продольный слой в виде 3 лент- свободной, сальниковой, брыжеечной и круговой слой – в виде поперечных гаустр. Серозная содержит в своем составе нервно-волокнистую сеть. Брюшина покрывает кишку со всех сторон, но брыжейку образует только для отростка, а кишка сама в составе ее не имеет. В положении отростка выделяют направления: нисходящее (тазовое) — 40-45 %, латеральное (в параободочном канале) — 17-20 %, восходящее (печеночное) — 13 %, медиальное (в брыжеечном синусе) – 20%, заднее (позади слепой кишки) и забрюшинное – 2%. Васкуляризация происходит от илеоцеликальной артерии (ветвь верхнеей брыж.) К отростку в брыжейке подходит аппендикулярная арт. Лимфатические сосуды (приносящие) впадают в подвздошно-ободочные, ретроцеркальные и аппендикулярные лимфо узлы. Чувствит. Иннервация от поясничных спинальных ганглиев. Парасимп. Иннервацию осуществляют стволы блуждающего, а симп. Верхнее брыжееч. Сплетение, которое входит в часть солнечного.

62. . Прямая кишка: топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, регионарные лимфоузлы, иннервация.

Прямая кишка располагается в полости малого таза, у задней стенки, которая образована крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Начало от конца тазовой части сигмовидной ободочной на ур-не 3 крестцового и конец в области промежности задним проходом. Длина варьируется от 14 до 18 см. В своем составе имеет 2 часи: тазовая и промежностная. Тазовая располагается над диафрагмой таза, в полости малого таза и тут подразделяется на более узкий надампулярный отдел и широкую ампулу прямой кишки. Вторая часть прямой кишки заходит под диафрагму таза, в область промежности и является заднепроходным (анальным) каналом. Тазовая часть прямого кишечника в сагитальной плоскости представляется изгибом, который называется крестцовый изгиб flexura sacralis, его верхняя часть идет спереди назад и вниз, а нижняя сзади наперед и тоже вниз. Во фронтальной плоскости тазовая часть образует временные изгибы, верхняя часть каждого следует слева сверху вниз и направо, нижняя в обратную сторону. На уровне нижнего края 3 крестцового позвонка прямая кишка теряет свой серозный покров (со стороны задней пов-ти, потом с боковой и с передней). Получается, что верхний надампулярный отдел тазовой части расположен внутрибрюшинно. Серозная оболочка входит в состав на небольшом протяжении, а внебрюшинная часть окружена висцеральной фасцией таза. Мышечная состоит из 2 слоев (наружного продольного - менее толстого и внутреннего кругового- более толстого). Слизистая покрыта эпителием, сожержит кишечные железы и крипты, но она лишена ворсинок. В свою очередь лимфоидные пузырьки расположены в подслизистом слое. Своей тазовой частью прямая кишка располагается в выемке, кот образована крестцом и копчиком. Сзади примыкает к крестцу, а сбоку и снизу к мышцам диафрагмы таза. Топография прямой кишки отличается у мужчин и жещин. У мужчин спереди на уровне тазового отдела, который в свою очередь покрыт брюшиной, к прямой кишке прилегают петли тонкой кишки, мочевой пузырь, а у женщин тело матки и ниже верхний отдел задней стенки влагалища. Иннервируется сплетениями, которые формируют plexus rectalis superior, medius et inferior и парасимпатические от nn splanchnici pelvini. Кровоснабжается aa rectalis superior (a. menterica inferior), rectalis media et inferior ( a iliaca interna). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену.

63. Печень: топография, строение. Сегментарное строение. Связки печени. Желчный пузырь. Выводные протоки печени и желчного пузыря. Кровоснабжение, регионарные лимфоузлы, иннервация печени и желчного пузыря.

Печень hepar это самая крупная из пищеварительных желез, она занимает верхний отдел брюшной полости, расположена под диафрагмой с правой стороны. По форме напоминает шляпу гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю вогнутую пов-ть. Размеры печени: справа налево 26-30 см, спереди назад (правая доля) 20-22 см, (левая доля) 15-16 см. Масса около 1500г.Цвет ее красно-бурый с мягкой консистенцией. Диафрагмальная поверхность выпуклая и имеет форму купола. От наивысшей точки идет скат к острому нижнему краю и влево к левому краю печени. Кверху к диафрагме идет сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, следущая от нижнего края печени назад, сзади листки связки расходятся вправо и влево переходя в венечную

связку печени. Серповидная связка делит печень верхней ее поверхности на 2 части – правую долю печени (большую и имеющую большую толщину) и левую долю печени (меньшую). На диафрагмальной поверхности имеется верхняя часть, обращенная к сухожильному центру диафрагмы, переняя часть, обращена кпереди, к ребернй части диафрагмы и к передней стенке живота в надчревной области. Правая часть направленна вправо,к боковой брюшной стенке. И задняя часть, обращенная в сторону спины. На висцеральной борозде печени располагаются 3 борозды, которые делят ее на 4 доли. Левая борозда состоит из 2 отделов, идет до уровня поперечной борозды. Правая борозда имеет вид продольно расположенной ямки и названа ямкой желчного пузыря. Поперечная борозда – это ворота печени, в ней находится собственная печеночная артерия, общий печеночный проток и воротная вена печени. Печень имеет несколько долей (Правая, квадратная, хвостатая и левая). Почти полностью печень окружена брюшинным покровом. Серозная оболочка покрывает диафрагмальную и висцеральную поверхность и нижний край. Печень расположена в правой подреберной, надчревной и частично левой подреберной областях. Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по средне-ключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания левых VII и VIII реберных хрящей. Нижняя граница тянется по краю реберной дуги от уровня Х правого ребра до мечевидного отростка грудины и далее до соединения VII-VIII правых реберных хрящей. Левая доля печени и её нижний край на небольшом протяжении прилежат к брюшной стенке в эпигастральной области. Фиксация печени происходит посредством связок, различают следущие связки печени . Серповидная связка — lig. falciforme hepatis — натянута в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой поверхностью печени. Круглая связка печени — lig. teres hepatis, с которой сливается передний конец серповидной, сначала залегает в борозде пупочной вены на нижней поверхности печени, а затем, направляясь вперед и вниз, заканчивается в области пупка. В круглой связке печени располагается обли-терированная пупочная вена. Венечная связка печени — lig. coronarium hepatis. Левая треугольная связка — lig. triangulare sinistrum — натянута между нижней поверхностью диафрагмы и выпуклой поверхностью левой доли печени. Содержит слепые внепеченочные желчные ходы, которые могут стать источником желчного перитонита. Правая треугольная связка — lig. triangulare dextrum — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Скорее всего тоже содержит желчные ходы, хотя это документально не подтверждено. В печени выделяют 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. В ворота печени заходит собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — артериальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена разветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками («балками») и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, отходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеночных долек, при соединении между собой, образуют поддольковые (со бирательные) вены, из которых происходит формирование 2—3 крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды входят в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.