55. Поджелудочная железа: топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, иннервация.

Поджелудочная железа, pancreas, является второй по величине пищеварительной железой, а также эндокринной железой. Поджелудочная железа-удлиненный орган серовато-розового цвета, расположенный в брюшной полости, располагается поперечно на уровне I—II тел забрюшинных поясничных позвонков, позади желудка. Длина поджелудочной железы 14-18 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см ее масса у взрослого человека составляет около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой капсулой соединительной ткани, через которую виден рельеф органа, имеющего дольчатую структуру. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы. Она выделяет голову, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, расположена на I-III уровне поясничных позвонков, в петле двенадцатиперстной кишки, вблизи ее вогнутой поверхности. Задняя поверхность головки лежит на нижней полой вене, спереди ее пересекает поперечная толстая кишка. Голова уплощенная спереди назад, на границе с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного позвонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, достигающую ворот селезенки. Передняя поверхность, fades anterior, направлена вперед, имеет небольшую выпуклость-бугорок epiploon, tuber omentdle. Задняя поверхность, fades posterior,

распространяется на позвоночник, нижнюю полую вену, аорту и вентральное сплетение. Нижняя поверхность, fades inferior, направлена вниз и вперед.

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, идет влево и вверх к воротам селезенки.

Выход из протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области грудного хвоста, проходит в теле и головке органа слева направо, берет более мелкие сосуды и впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на своем большом сосочке, предварительно соединяясь с общим желчным протоком. В конечной части канала находится сфинктер протока поджелудочной железы, то есть сфинктер ductus pancreatici. В головке железы образуется дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, который открывается в двенадцатиперстную кишку на ее маленьком сосочке.

Сосуды и нервы поджелудочной железы. Для поджелудочной железы подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденальные артерии, нижняя панкреатодуоденальная артерия и поджелудочные ветви. Ветви этих артерий широко анастомозируются в ткани поджелудочной железы. Поджелудочные вены впадают в селезеночную вену, которая находится на задней поверхности поджелудочной железы у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную Вену и другие притоки воротной вены.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правыми, и симпатическими нервами вентрального сплетения.

48. Места возможного возникновения грыж. Паховый канал, его стенки. Слабые места передней брюшной стенки. Бедренный канал, его стенки, кольца (глубокое, подкожное).

Апоневроз наружной косой мышцы живота имеет сетчатое строение и состоит из продольных и более тонких поперечных волокон. Между пучками продольных волокон образуются щели, неравномерно выраженные у разных людей. структура апоневроза является предрасполагающим фактором к образованию грыж .Вдоль линии перехода волокон поперечной мышцы при растяжении сухожилия располагаются также относительно слабые участки передней брюшной стенки. Эта линия имеет форму полумесяца. Линия Спигелиева может быть слабым местом.Факторами, предрасполагающими к образованию грыж спигелиевой линии, являются щели вдоль сосудов и нервов.Наиболее частым местом образования грыж является паховой проток. В паховом канале различают поверхностное и внутреннее кольца и паховый интервал, который является собственно каналом в брюшной стенке. Наружное отверстие пахового канала образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые, приближаясь к лобковому симфизу, делятся на две . Один из них (медиальный) прикрепляется к верхнему краю лобкового симфиза, другой (латеральный) – к лобковому бугорку. Большое значение в патогенезе паховых грыж имеют различия в положении нижнего края внутренней косой мышцы относительно глубокого пахового кольца. Глубокое паховое кольцо не покрыто мышцами, что создает анатомические условия для образования грыжи.Большое значение имеет внутрибрюшинная фасция как анатомическая структура, противоположная образованию грыж. Практически значительным образованием внутрибрюшинной фасции является связка Томсона.

В тесной близости с паховым каналом находится внутреннее отверстие бедренного канала. Она ограничена: спереди паховой связкой, сзади лобковой костью, латерально фасциальными фиброзными волокнами, соединяющими медиальный конец паховой связки с надкостницей лобковой кости вблизи лобкового бугорка. Рыхлая и подвижная предбрюшинная ткань иногда вводится в фасциальные щели и отверстия передней брюшной стенки, образуя предбрюшинные жиры, которые способствуют постепенному расширению отверстий, становясь предрасполагающим фактором развития грыж. Предрасполагают к образованию грыж и наблюдаются в различных местах впадины и ямки на брюшине.

Паховый проток, canalis inguinalis, представляет собой щелевидное пространство, расположенное наискосок выше медиальной половины паховой связки, в которой у мужчин заключен семенной Канат, у женщин-круглая связка матки. Паховый канал имеет длину 4-5 см. Он проходит в толщу передней стенки живота (внизу его границы) глубины пахового кольца, образованного поперечной фасцией, выше середины паховой связки, на поверхности пахового кольца, расположенного на верхней ветви лобковой кости между латеральной и медиальной стопами наружной косой мышцей живота.

По отношению к семенному канату (к круглой связке матки у женщины) в паховом канале выделяют четыре стенки: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя-поперечной фасцией, верхняя-нижними краями внутренней и поперечной косых мышц живота, Нижняя-паховой связкой.Глубокое паховое кольцо, aenulus inguinalis profundus, находится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное выше середины паховой связки. Глубокое паховое кольцо находится напротив места боковой паховой ямки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо, aenulus inguinalis superficialis, расположено над лобковой костью. Она ограничена ногами от апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху — медиальная, медиальная, снизу — латеральная. Латеральный край поверхностного пахового кольца образован поперечно расположенными интерстициальными волокнами, fibrae intercrirales, движущимися от медиальной ножки к боковой ножке и принадлежащими фасции, закрывающей снаружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край поверхностного пахового кольца образует заггнутую связку, lig. Reflexum, состоящий из ветви волокон паховой связки и боковой ножки апоневроза наружной косой мышцы живота.

Бедренный проток, Canalis femoralis, образуется в области бедренного треугольника при развитии бедренной грыжи. Это короткий медиально участок бедренной вены, он простирается от бедренного кольца этого канала до подкожной щели, которая при наличии грыжи становится наружным отверстием канала.

Внутреннее бедренное кольцо, aenulus femoralis, находится в медиальной части сосудистого разрыва.

В бедренном канале выделяют три стенки: переднюю, боковую и заднюю. Передняя стенка канала - паховая связка и сращенный верхний рог растущего края широкой бедренной фасции. Боковая стенка образована бедренной Веной, а задняя пластинка представляет собой глубокую пластину широкой фасции, покрывающую гребенчатую мышцу.