Глава 76. Клиническая оценка и ведение агрессивных больных

529

к и третьих ппих жалоб о поведения

кция на ут­ки агрессии кже весьма угрожать •изическим определен-стратегию. [ возвраще-капия эмо-Ш форме во-шайте, что

■етесь по-о неизбеж-сспечению

ервую оче-психоти-

■ поведен- с персона- к неотлож- борудовать рюший си- сонат дол-

>(напри-

■ и осталь- ■изнь вам паи мо по- ского пер-

ганизовать ый доступ з комнаты ни другие

■йтесь его юдимости

i

19. Какова роль изоляции и ограничения?

Это особая форма ведения больного, которая дает возможность обеспечить безопасность его и персонала, когда все другие методы оказались неэффективными. Применение такого рода мероприятий требует регулярного обучения и тренировок персонала в проведении огра­ничительных мер и наблюдения за больным в этот период. Сформированная из состава пер­сонала группа по ограничению больных имеет назначенного лидера группы, который на­правляет ее действия и контактирует с больным после проведения ограничения. Члены груп­пы должны знать, что испытывает больной; в некоторых штатах существуют законодатель­ные требования включить в тренировку таких групп пребывание под ограничением в течение определенного периода самих членов этой группы.

Какой вид ограничения лучше, физический или химический, все еще остается неясным; в целом, выбор индивидуален и зависит от доступности того или иного вида ограничения в конкретной ситуации. Когда причина агрессии неясна или присутствует делирий, психот­ропная терапия должна быть минимальной, поскольку она искажает клиническую картину болезни.

20. Опишите соответствующую терапию психотропными препаратами и химическое ограничение при агрессивном поведении больного.

Первое, и самое главное, лежащее в основе агрессивного поведения расстройство, долж­но быть основной целью фармакологического лечения. Использование химического ограни­чения острых агрессивных больных — это другая форма терапевтических мероприятий. Фар­макологическое ограничение может быть использовано после того, как вербальные и пове­денческие меры оказались неэффективными, и применяется либо изолированно, либо в со­четании с мерами физического ограничения. Психотропная терапия - это идеальный метод в случаях, когда лежащее в основе агрессивного поведения заболевание реагирует на те же препараты, что используются для ограничения. Всем пациентам должна быть дана возмож­ность принимать лекарства добровольно, перорально или внутримышечно.

21. Какие психотропные препараты применяются для химического ограничения. Бензодиазепины. Благодаря своему седативному действию, бензодиазепины обычно

оказывают успокаивающий эффект и могут давать быстрое и эффективное снижение аг­рессии, особенно при внутримышечном введении. Необходимо тщательное наблюдение за пациентом, мониторинг витальных функций, поскольку возможна респираторная деп­рессия. Возможны парадоксальные реакции в виде возбуждения, повышения агрессивно­сти, особенно у пожилых людей, расстройствах личности и при умственной отсталости. При органических синдромах головного мозга также повышен риск парадоксальных реак­ций.

Нейролептики. Хотя нейролептики могут быть особенно эффективны для лечения психо­тических больных с агрессивным поведением, непосредственное антипсихотическое дей­ствие может не проявляться в течение 7—10 дней. Вероятнее всего, транквилизирующие эф­фекты нейролептиков ответственны за седативный эффект у этих больных. Как и в предыду­щем случае, необходимо наблюдение за больными, мониторинг возможных экстрапирамид­ных нарушений, дистонии и акатизии. Паттерны увеличивающегося возбуждения должны заставить врача заподозрить побочные эффекты нейролептиков. В противном случае, есть вероятность быть пойманным в ловушку непрерывного цикла увеличения доз, когда нейро­лептик вызывает акатизию, врач расценивает это как усиление психомоторного возбуждения и еще более увеличивает дозу препарата. При подозрении на акатизию первое, что необходи­мо сделать, это снизить дозу нейролептика. Если это ведет к усилению возбуждения, попро­буйте бензодиазепины или р-блокаторы, поскольку они зачастую более эффективны против акатизии, чем антихолинергические средства.

Барбитураты. Угнетение дыхания и риск ларингоспазма в большинстве случаев заставля­ет отказаться от их использования. При отсутствии серьезных преимуществ перед нейролеп­тиками и бензодиазепинами использование барбитуратов весьма ограничено.

530

XI. Лечение особых категорий больных