1 . Каковы приоритетные цели первичного психиатрического собеседования?

Провести начальный дифференциальный диагноз и составить план лечения. Эти цели достигаются посредством:

• Сбора информации

Основная жалоба(ы) Наличие в настоящем или в прошлом пере-

История имеющихся проблем житого насилия (например, домашнее на-

Предрасполагающие факторы силие, насилие, пережитое в детском воз-

Симптомы: расте)

Аффективные История психических проблем, включая ле-

Когнитивные чение и ответ на него

Соматические Социальный анамнез и история развития

Употребление и злоупотребление Семейный психиатрический и социальный

психоактивными веществами анамнез

Изменения в ролевом и социальном Психиатрический анамнез функционировании Соматический анамнез

• Достижением эмпатического понимания того, какие чувства испытывает пациент. Это понимание является ключевым для установления раппорта с пациентом. Когда клини­ цист внимательно слушает и затем выражает сопереживание пациенту по поводу его опасений и тревог, пациент чувствует, что его понимают. Данное ощущение понимания является прочной основой для всего последующего лечения и позволяет клиницисту установить взаимоотношения, при которых может быть достигнут лечебный альянс.

2. Сколько аспектов нужно держать в фокусе при первой встрече с пациентом? Чем можно по­ мочь пациенту?

Начальный диагноз и план лечения могут быть предварительными. В действительности, когда пациент находится в кризисе, анамнез может быть спутанным, неполным или узко на­правленным. В результате некоторые вмешательства можно предпринимать даже в процессе сбора основной информации относительно анамнеза, семейных взаимоотношений и теку­щих стрессоров. Чрезвычайно важно помнить, что эмоциональные трудности часто оказыва­ют на пациента изолирующее влияние. Опыт разделения проблем с заинтересованным слу­шателем сам по себе может привести к значительному облегчению. Таким образом, первич­ное собеседование представляет собой начало терапии еще до выработки формального пла­на лечения.

3. Каким образом следует организовывать начальное собеседование?

Единого эталона не существует, но в начальное собеседование полезно включать три ком­понента:

Установление начального раппорта с пациентом. Спросить о существующих жалобах и проблемах, т.е. о том, что привело пациента на первую встречу. Некоторые пациенты рас­сказывают свою историю даже без наводящих вопросов со стороны врача, тогда как другим необходимы подробные указания в форме конкретных вопросов, помогающих организовать их мысли. Во время этой фазы первичного собеседования следует позволить пациенту следо­вать ходу его мыслей, насколько это возможно.

20 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Выявление конкретной информации, включая историю настоящих проблем, представляю­щую интерес медицинскую информацию, семейный анамнез, социальный анамнез, а также специфические симптомы и манеру поведения. Поверхностное определение психического статуса (см. гл. 2).

Опрос пациента на предмет наличия у него какие-либо вопросов или невысказанных опасений. Затем пациенту даются начальные рекомендации для дальнейшего обследования и/или для начала лечения.

Хотя вышеуказанные части собеседования можно рассматривать по отдельности, зачастую они сливаются воедино. Например, наблюдение за психическим статусом может проводиться с момента встречи клинициста с пациентом. Представляющий интерес соматический и семей­ный анамнез может наводить на мысль о наличии других проблем. Кроме того, по мере изложе­ния анамнеза пациент может задавать важные вопросы относительно лечебных рекомендаций.