9. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз рдвг?

Для исключения состояний, которые можно ошибочно принять за РДВГ, следует собрать тщательный анамнез. Это осложняется тем фактом, что РДВГ может сопутствовать любому из этих состояний.

Глава 56. Расстройство с дефицитом внимания и гиперактивностью

369

Дифференциальный диагноз РДВГ

Сопутствующие состояния

Расстройство поведения Расстройство в виде оппозиции Нарушения обучения Тревожное расстройство Расстройство настроения Нарушения языка/речи

Возможные этиологические состояния

Хроническое отравление свинцом

Посттравматическое или инфекционное расстройство

Энцефалопатия

Алкогольный синдром плода

Синдром хрупкости Х-хромосомы

Фенилкетонурия

Дифференцируемые состояния

Высокая активность, соответствующая возрасту

Задержка психического развития

Заболевания щитовидной железы

Абсансы

Сенсорный дефицит

Синдром Туретта

Расстройство в виде тика

Расстройства сна

Синдром Аспергера или аутизм

Психоз

Злоупотребление психоактивными веществами

Состояния, вызванные факторами окружающей среды

Насилие или запущенность Неблагоприятная семейная обстановка Ситуационный стресс Высокий интеллект ребенка в школе для обычных детей

10. Какие лабораторные тесты помогают выявить рдвг?

Таких тестов нет. Иногда при проведении стандартного теста на IQ, в субтестах, оценива­ющих внимание, наблюдаются более низкие показатели, чем в других субтестах; может также наблюдаться «разброс показателей», когда результаты в субтестах отличаются друг от друга бо­лее чем на 4 балла. Определение коэффициента интеллекта (IQ) следует проводить, когда име­ется предшествующая академическая неуспеваемость; определение уровня IQ не должно про­водиться как часть диагностики РДВГ, за исключением тех случаев, когда имеется подозрение на наличие сопутствующих специфических нарушений обучения. Существуют компьютерные тесты физических реакций (например, TOVA — Test of the Variables of Attention или тест Кон-нерса), которые непосредственно измеряют объем внимания и контроль над импульсами. Эти тесты нельзя использовать для постановки или исключения диагноза, так как они дают много ложноотрицательных результатов и определяют нарушения внимания/импульсивность лю­бой этиологии, а не только РДВГ. Они применяются в исследованиях и для определения оп­тимальной дозы препаратов. В настоящее время изучается возможность использования ЭЭГ и различных сканирующих методов (например, КТ, ПЭТ), но они не обладают достаточной валидностью, оправдывающей их высокую стоимость. Они не являются рекомендуемыми ме­тодами диагностики РДВГ, за исключением наиболее сложных случаев.

Когда используются лекарственные препараты, определение их уровня не применяется, поскольку нет зависимости между сывороточным уровнем стимуляторов и его влиянием на симптомы РДВГ.

11. Опишите затруднения, возникающие в процессе диагностики рдвг.

Зачастую поставить диагноз бывает трудно по следующим причинам:

• Нет специфического диагностического теста.

• Симптомы неспецифичны и их часто можно обнаружить при многих соматических и психических состояниях.

• Ключевой симптом в виде невнимательности невидим. (Только пациент знает о том, что его внимание нарушено. Заученные формы социального поведения маскируют сни­ жение способности к концентрации внимания.)

• Часто поступает противоречивая информация от разных людей (от пациента, учителя, родителей и жены/мужа).

• Многие пациенты не делают ясного различия между наличием объяснения и нали­ чием оправдания для своего неправильного поведения и несостоятельности. Краеу-

370 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

гольным камнем американской системы ценностей является то, что любую пробле­му можно преодолеть, если вы прилагаете достаточно усилий, много работаете и дисциплинированы. На самом деле, некоторые люди, родившиеся со склоннос­тью к невнимательности, импульсивности и суетливости, опровергают такие пред­ставления.

• Лучшим лечением РДВГ являются препараты класса стимуляторов. Эти препараты, от­ носящиеся к списку С-2 (второй класс опасности в плане развития зависимости. — При­ меч. пер.), создают проблему для многих врачей и родителей, например, их неудобно выписывать, что может стать причиной нежелания ставить такой диагноз.

• Диагностирование, планирование лечения и соответствующее обучение пациента и его родителей могут отнимать много времени у врачей, родителей и учителей.