11. Что представляет собой поддерживающая/замещающая опиоидная терапия?

Хотя в данной области работает множество исследователей, замещающая опиоидная те­рапия остается противоречивой. Повторно было показано снижение болезненности и смерт­ности, снижение преступности и улучшение здоровья и социального функционирования у опиоидных наркоманов. Когда опиоидная поддерживающая терапия комбинируется с до­полнительной психосоциальной помощью, улучшаются даже отдаленные результаты. Кроме того, альтернативные препараты неопиоидного ряда не оказывают равного эффекта. Однако, вследствие того, что она не отвечает философии «абстиненции» в области терапии, опиоид­ная поддерживающая терапия продолжает нести на себе печать стигмы и используется недо­статочно. Поддерживающая терапия опиоидами может использоваться лишь в рамках специ­ально лицензированных лечебных программ. Федеральные инструкции требуют, чтобы перед началом лечения пациента метадоном у него обнаруживались физиологические признаки опиоидной зависимости; если пациент осматривается в службе неотложной помощи или ста­ционаре, следует тщательно документировать наличие синдрома отмены. Исследования яс­но показали, что задержка лечения приносит улучшение и приводит к уменьшению тайного приема опиоида, если пациент стабилизируется на дозе, превышающей 60 мг/сут., с опти­мальным диапазоном в пределах 60—100 мг.

LAAM, синтетический опиоид длительного действия, также применяется в лицензиро­ванных лечебных программах. Его принимают через день, уменьшая, таким образом, необ­ходимость «выдачи на дом» доз препарата. Вскоре бупренорфин также будет разрешен к при­менению в качестве опиоидной замещающей терапии.

12. Какие осложнения и проблемы связаны с опиоидной поддерживающей терапией?

Наиболее частыми побочными эффектами являются запор и потливость, но у пациентов могут также отмечаться проблемы в виде сниженного либидо, увеличения веса, задержки жидкости и сексуальной дисфункции. Препараты, стимулирующие печеночные ферменты, могут влиять на метаболизм метадона; наиболее частыми примерами являются рифампин, карбамазепин и дилантин. Вальпроевая кислота, вероятно, подобного влияния не оказыва­ет. Такие препараты, как стадол, талвин или нубаин, не следует назначать пациентам, при-

140 III. Основные клинические расстройства и проблемы

нимающим метадон или LAAM, так как эти антагонисты вызывают абстинентный синдром. Не существует установленной органной токсичности при приеме опиоидов длительного действия.

13. Как долго пациент должен оставаться на поддерживающей опиоидной терапии?

Исследования показали, что чем дольше пациент остается на терапии метадоном, тем лучше прогноз и меньше риск инфицирования ВИЧ. У некоторых пациентов лечение может длиться 1 год, у других может продолжаться всю жизнь. Недавно проведенные исследования показали, что у 80% пациентов в течение 1 года после отмены метадона развивается рецидив. Учитывая, что риск инфицирования ВИЧ на сегодняшний день связан с рецидивом, боль­шинство пациентов не стремятся к отмене метадона. Клиники «медицинской поддержки» созданы для оказания помощи стабильным пациентам, которые длительное время получают ежемесячный запас метадона в офисе врача (по схеме, сходной с лечением гипертензии или прочих соматических проблем). У данных пациентов контролируется прием препаратов и тайный прием наркотиков посредством случайных анализов мочи и неожиданных просьб принести оставшееся количество препарата.