Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии

305

Блок-схема по лечению резистентной депрессии

СИОЗС/ТСА/Прочие

Убедитесь в адекватности дозировки и времени терапии

При необходимости определите уровень препарата в плазме

Гораздо лучше

t

Частичный ответ

Нет ответа

Продолжайте лечение

Гораздо

л учше

Продолжайте лечение

тем же антидепрессантом.

Добавьте: карбонат лития.

Используйте определение уровня

препарата в крови для регулировки дозы

Если улучшения нет D/C литий

Смените класс антидепрессанта,

например перейдите на ИМАО

(выждав соответствующий

период времени)

i

Улучшение

Нет ответа

Назначьте трийодтиронин (стартовая доза 25 мкг/сут.)

С мените класс антидепрессанта

Продолжайте лечение,

как минимум, 6 мес. Рассмотрите возможность постоянной поддерживающей терапии, если в анамнезе име­ется рекуррентная депрессия

В зависимости от симптомов, назначьте:

1. нейролептик

2. смените класс препарата

3. добавьте карбамазепин 4)ЭСТ

37. Какие дополнительные препараты могут усилить ответ на антидепрессанты?

Обычно добавляются следующие препараты: карбонат лития (в стандартной дозе 300 мг 3 раза в сутки), цитомель (Cytomel) (T3) (25-50 мкг) или низкие дозы стимуляторов, напри­мер, метилфенидат (риталин) (5-10 мг/сут.). Некоторые клиницисты для повышения анти­депрессивного ответа добавляют к терапии серотонинергический анксиолитик буспирон (бу-спар). Гормональные препараты, такие как эстрогены у женщин, не нашли широкого приме­нения в качестве усиливающей терапии.

38. Опишите некоторые эффективные комбинации антидепрессантов.

Пациенты, резистентные к терапии, могут отвечать на низкие дозы СИОЗС в сочетании с низкими дозами ТЦА: обычно применяется флуоксетин (10—20 мг/сут.) с дезипрамином (10—20 мг/сут.). Также назначается буспирон (велбутрин), нефазодон (серзон), миртазапин (ремерон, мирзатен) и венлафаксин (эфевелон); все эти препараты обладают биохимически­ми характеристиками, слегка отличными от СИОЗС. Можно использовать комбинации дан­ных препаратов, например комбинацию бупропиона с нефазодоном или миртазапином. В случаях, рефрактерных к лечению, могут быть полезны комбинации бупропиона с мирта­запином или бупропиона с нефазодоном.

Отметим, что комбинации двух препаратов со стимулирующим или седативным действи­ем менее оптимальны; ингибиторы МАО не рекомендуется комбинировать ни с одним из ан­тидепрессантов. После неудачной попытки лечения ИМАО рекомендуется выждать двухне­дельный период, прежде чем начинать альтернативную попытку лечения.

306 VI. Лечебные подходы в психиатрии

3 9. Когда электросудорожную терапию можно использовать в качестве альтернативного под­ хода?

ЭСТ является средством выбора для резистентных к терапии пациентов, у которых лю­бое из вышеописанных вмешательств оказалось безуспешным. Положительный ответ на ЭСТ отмечается примерно у 50% таких пациентов. Новейший антидепрессант венлафак-син, который действует как на норадренергическую, так и на серотонинергическую систе­му, выглядит перспективным средством для применения у тех пациентов, которые отвеча­ли и на другие препараты. Венлафаксин обычно хорошо переносится, но все же обладает спектром побочных эффектов (например, тошнота, бессонница и тревога), сходным с та­ковым у СИОЗС.