1 . Когда показана или желательна консультация психиатра?

Консультация психиатра назначается 3—5% всех поступающих в стационары медико-хи­рургического профиля. Консультации требуются по многим причинам: нарушенное поведе­ние; нарушения восприятия, мышления или настроения; дезадаптивная реакция на сомати­ческое заболевание или госпитализацию; юридические вопросы, такие как дееспособность, получение согласия на лечение, желание покинуть больницу, несмотря на тяжелое соматиче­ское состояние; и проблемы взаимоотношений врача и пациента.

Психические расстройства распространены среди больных, поступающих в стационары: 20—30% всех пациентов соматического профиля имеют транзиторные депрессивные реакции и приблизительно у такого же числа больных можно обнаружить выраженные симптомы тре­воги; у 5—10% всех поступающих больных можно найти признаки бредовых нарушений на момент госпитализации. Суммировав эти цифры, можно прийти к выводу о крайне высокой распространенности психических расстройств у больных в стационарах общего профиля, но лишь части из них назначают консультацию психиатра.

Стандартно консультацию назначают в случаях, когда пациент склонен к насилию или злостно не подчиняется указаниям врача. Часто болезненные взаимоотношения врач—паци­ент играют решающую роль в принятии решения о проведении консультации психиатра. Твердые и ясные правила здесь неприменимы, но консультация желательна, когда:

• Препараты первой линии или стандартные психиатрические лекарства не решают проблем.

• Требуется проведение диагностической экспертизы.

• Врач приемного отделения оказывается «в безвыходном положении», пытаясь справиться с пациентом.

• Необходим объективный внешний взгляд на предполагаемый лечебный маршрут больного.

2. Какова цель первичной беседы консультирующего психиатра с обратившимся к нему лечащим врачом или медсестрой?

Прямое общение с лечащим врачом, который обращается за консультацией, абсолютно не­обходимо; очень редко достаточно лишь чтения письменного запроса. При первом разговоре главная цель консультанта — определить свой специальный вопрос или вопросы. Способность консультанта помочь во многом зависит от точности определения того, что же послужило при­чиной его вызова. Удивительно, но врачи общей практики часто не в состоянии объяснить, по­чему же они обратились за консультацией. Консультанту, возможно, нужно спросить: «И что же вы хотите, чтобы я сделал?», и чем менее размыт ответ, тем больше шансов, что вы пришли не зря. (Фраза, вроде: «Пожалуйста, посмотрите больного», — вряд ли вас удовлетворит.)

Затем, психиатр должен убедиться, что запрос на его консультацию обсуждался с боль­ным. Неожиданный приход психиатра обычно встречает враждебный прием.

Наконец, консультант должен информировать лечащего врача о своих предполагаемых действиях, включая общее впечатление и рекомендации для него, в том числе о том, каким образом они собираются в дальнейшем сотрудничать.

3. Как следует проводить клиническое интервью во время консультации?

Вначале консультанту следует узнать, в курсе ли пациент о причинах проведения этой консультации и ее целях. При негативном ответе следует отложить проведение интервью.

458

X. Консультативная психиатрия

После того, как лечащий врач проинформирует больного о причинах проведения консульта­ции и ее целях, консультант может продолжить.

Начните с общих вопросов, относительно возраста, места рождения, семьи, образования, семейного положения, числа детей, чтобы получить важную общую информацию. Детально обсудите соматическое состояние больного, стараясь не затрагивать сенситивных для боль­ного тем, чтобы достичь хорошего раппорта. При первой встрече основная цель — создать символический союз с больным, сохранив нейтральную позицию (см. гл. 1). Поощряйте па­циента к тому, чтобы он рассказывал о себе, и обращайте внимание на то, как он это делает. В целом, консультант должен быть дружелюбным и терпимым, но в то же время, если отно­шение к психиатру становится несоответствующим или «без чувства дистанции», необходи­мо дать ясно понять больному, что это неприемлемо.

Интервью должно быть свободным, как по своей форме, так и от временных рамок, даже менее формальным, чем стандартное интервью, проводимое психиатром в своем офисе или

психиатрической клинике. Старайтесь создать приватность беседы; возможно, потребуется

попросить медперсонал выйти и запретить входить в палату до окончания интервью. Скажи­те пациенту с самого начала, что беседа будет длиться столько, сколько ему будет нужно; а в конце интервью сообщите больному свои итоговые соображения и приблизительный план своих действий. Важно узнать реакцию больного на ваши слова.

Хотя цель вашего интервью в основном диагностическая, первое интервью может и долж­но стать хотя бы отчасти терапевтическим. Юмор тоже должен иметь место в этих слишком серьезных обстоятельствах.