10. Какие частые соматические расстройства могут быть связаны с делирием?

Помимо лекарственных препаратов, веществ и токсинов (например, тяжелых металлов), делирий может быть вызван инфекцией, гипоксией или гипоксемией, метаболическими или водно-электролитными нарушениями, травмой, витаминной недостаточностью, эндокрино-патиями, цереброваскулярными нарушениями (инсульты, кровоизлияние), судорожными припадками и прочей патологией ЦНС (например, опухоли, инфекции или абсцессы, энце­фалиты, острые гипертонические кризы, гидроцефалия). Наконец, послужить причиной де­лирия, особенно у предрасположенных пациентов, может эффект суммации, при котором субклинические факторы действуют совместно. Например, такие факторы, как депривация сна, дегидратация, анемия или стресс, могут вызывать развитие делирия в совокупности с клиническим состоянием. Примером может послужить незначительная инфекция у пожи­лого пациента.

224 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

11. С какими состояниями проводится дифференциальный диагноз делирия у психически боль­ ных пациентов?

Интоксикацию психоактивными веществами или синдром отмены психоактивных ве­ществ дифференцируют с делирием, вызванным приемом психоактивных веществ, и делири­ем при синдроме отмены, «если симптомы делирия более выражены, чем те, что обычно свя­заны с интоксикацией или синдромом отмены и являются достаточно тяжелыми для того, чтобы независимо обращать на себя внимание врача» (DSM-IV). Если имеются галлюцина­ции и/или бред, следует учитывать все возможные психические расстройства, включая ост­рое психотическое расстройство, шизофрению, шизоаффективное расстройство и расстрой­ство настроения с психотическими симптомами. Предрасполагать пожилых пациентов к де­лирию или запутывать диагноз может деменция.

12. Как психиатр может дифференцировать делирий с другими психическими заболеваниями?

Систематический обзор факторов риска, анамнеза, остроты начала, течения, сопутствую­щих симптомов и возможных соматических этиологических факторов помогает установить диагноз. Последовательное исследование психического состояния может быть полезным в установлении флюктуирующего течения. Тщательное клиническое наблюдение способ­ствует дифференциации иллюзии от галлюцинаций, когнитивную отвлекаемость от маниа­кальной скачки идей, дизартрию от идиосинкразической речи, трудности с нахождением слов от экспрессивной афазии и эмоциональную лабильность от расстройства настроения.

Шизофрения редко начинается в возрасте старше 50 лет, слуховые галлюцинации встреча­ются чаще зрительных, память, в основном, интактна, дизартрия отсутствует, дезориентация наблюдается редко и симптомы не обладают тенденцией ухудшаться или колебаться в тече­ние дня. Ухудшение способности выполнять свои функции более постепенное и длительное; кроме того, преобладают дефицитарные симптомы, например заметная социальная изоля­ция или уход.

Расстройство настроения с психотическими симптомами манифестирует скорее стойким, чем лабильным расстройством настроения, с постепенным началом, иногда отмечаются предшествующие подобные эпизоды. Хотя в состоянии крайнего возбуждения может отме­чаться «маниакальный делирий», когнитивная деятельность обычно не нарушается (а иног­да даже улучшается); скачка идей может быть отдифференцирована от когнитивной отвлека-емости на основании сохранного последовательного хода мыслей; дезориентация не харак­терна. Депрессивная «псевдодеменция» редко колеблется в течение дня, а пациент испыты­вает скорее ангедонию, чем спутанность.

Краткий реактивный психоз связан с внезапным провоцирующим событием, имеющим большую эмоциональную значимость. Пациенты, как правило, не дезориентированы, их па­мять интактна. Могут наблюдаться эмоциональная лабильность и некоторые колебания симптомов.

Пациенты, страдающие деменцией, восприимчивы к коморбидному делирию, но они обычно испытывают постепенное снижение памяти и прочих высших корковых функций, таких как абстрактное мышление, критика или речь, предшествующих появлению параноид­ного бреда или галлюцинаций. В поздних стадиях заболевания или при выраженном ухудше­нии может наблюдаться частичное перекрывание таких симптомов, как дизартрия, эмоцио­нальная лабильность и дезориентация. В прошлом делирий иногда противопоставлялся де-менции как «обратимое» состояние, но «вторичные деменции», связанные с различными со­матическими состояниями, такими как гипотиреоз, дефицит витамина В|2, порфирия и али­ментарные нарушения, также являются обратимыми.