Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)

подростковому возрасту. Это расстройство наиболее часто встречается у мальчиков перед пубертатом, а после пубертата - одинаково часто у обоих полов.

Этиология и патогенез

Патология возникает, когда фаза развития собственной воли и противопоставления ее воле других становится устойчивой и не претерпевает нормальных возрастных изменений. Этому способствует чрезмерное давление со стороны опекающих лиц. Иногда наблюдается конституциональное или обусловленное темпераментом предрасположение к патологическому самоутверждению. Внешние травмы, хроническая неполноценность могут сформировать упрямство и оппозиционализм как защиту против тревоги, беспомощности и потери самоуважения. В подростковом возрасте это может быть чрезмерная потребность отделиться от родителей. В некоторых семьях встречаются чрезмерно властные или депрессивные матери или пассивно­ агрессивные отцы. Во многих случаях больные были нежелательными детьми.

Классическая психоаналитическая теория постулирует, что этиологическим фактором данного расстройства являются неразрешенные конфликты анального периода. Представители поведенческой концепции считают, что причиной данного расстройства может быть выученное поведение, с помощью которого ребенок достигает контроля над воспитывающими его лицами.

Клиника

Дети с оппозиционно-вызывающим расстройством часто спорят со взрослыми или сверстниками, бранятся, сердятся, возмущаются, не выполняют требований других, специально их дразнят или раздражают. Расстройство почти всегда проявляется дома или в школе среди взрослых или сверстников, которых ребенок хорошо знает. Во время клинического исследования эти признаки могут быть незаметны. Эти дети пытаются обвинить других в своих ошибках и трудностях или связывают свои поступки с тяжелыми обстоятельствами. Это расстройство причиняет больше неприятностей всем, кто сталкивается с такими детьми, чем самим детям. В типичных случаях поведение носит провокационный, вызывающий или враждебный характер, дети становятся зачинщиками ссор, чрезмерно грубы и сопротивляются общественным нормам. Данное расстройство препятствует нормальным взаимоотношениям с другими, успешной учебе, несмотря на нормальный интеллект. У таких детей часто нет друзей.

Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить с периодами негативизма, являющегося стадией нормального развития (они обычно менее продолжительны и наблюдаются не так часто у детей данного умственного развития). Расстройство адаптации является реакцией на тяжелый стресс и менее продолжительно по времени.

Следует исключать расстройства поведения в виде негативизма в рамках шизофрении, расстройств настроения, аффективной патологии.

Иногда оппозиционно-вызывающее поведение имеет место при первазивных расстройствах поведения, хроническом органическом психосиндроме, синдроме гиперактивности с нарушениями внимания, при умственной отсталости. Предпочтение отдается основному заболеванию, а сопутствующий диагноз расстройства поведения ставится в зависимости от тяжести и продолжительности оппозиционно-вызывающего поведения.

Терапия

Наиболее значима индивидуальная психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия основывается на селективном подкреплении и награде за хорошее поведение, тогда как плохое поведение игнорируется или не подкрепляется. Медикаментозная терапия носит вспомогательный, симптоматический характер.

Фобическая тревожность может передаваться от родителей детям путем прямого моделирования. Если родитель боязлив, велика вероятность, что у ребенка разовьется тревога по отношению к новым ситуациям, особенно к школе.

Имеет место и генетическая предрасположенность. Биологические потомки взрослых с тревожным расстройством в детстве страдают по поводу тревоги. Внешние жизненные стрессы часто совпадают с развитием расстройства. Смерть родственника, болезнь ребенка, переезд, переход в новую школу часто встречаются в анамнезе у таких детей.

Клиника

Основным диагностическим признаком является чрезвычайная тревога, усиливаемая изоляцией от родителей, дома или привычного окружения. Тревога может достигать уровня ужаса и паники и значительно превышает особенности, характерные для данного возраста; ее нельзя объяснить никаким другим расстройством.

Тревога может принимать форму:

•нереалистичного поглощающего беспокойства о возможном вреде, нанесенном лицам, к которым ребенок испытывает привязанность, страха, что они могут оставить его и не вернуться;

•нереалистичного поглощающего беспокойства о том, что какой-нибудь случай разлучит ребенка с субъектом привязанности, например: ребенок потеряется, будет похищен, попадет в больницу, будет убит;

•упорного нежелания или отказа ходить в школу из-за страха расставания, а не по другим причинам;

•упорного нежелания идти спать без того, чтобы субъект привязанности находился рядом;

•упорного, неадекватного страха одиночества или страха остаться дома одному без лица, к которому испытывается привязанность;

•повторяющихся ночных кошмаров о разлуке;

•рецидивирующего появления физических симптомов (тошноты, болей в животе, рвоты, головных болей и других) при разлуке с лицом, к которому испытывается сильная привязанность, например когда надо идти в школу;

•проявлений чрезмерного дистресса в виде тревоги, плача, раздражительности, страданий, апатии, аутизации при предчувствии, во время или сразу после разлуки с лицом, к которому испытывается большая привязанность.

Диагноз ставится, если любые из перечисленных симптомов присутствуют в течение не менее 2 недель. Начало - в возрасте до 18 лет.

Для этого расстройства характерны болезненные страхи, что его (ребенка) похитят и он никогда не сможет найти родителей. Многие дети волнуются, что с ними или их родителями дома произойдет несчастный случай или они заболеют. Для таких детей чрезвычайно затруднительны переезды, приспособления к новой жизни. В истории жизни ребенка часто обнаруживаются эпизоды разлуки, особенно в связи с болезнью и госпитализацией, болезнью родителя или географическим перемещением. Периоды обострения и ремиссии чередуются приблизительно каждые 7 лет.

Дифференциальная диагностика

При чрезмерных тревожных расстройствах тревога не связана с разлукой. При первазивном расстройстве развития или при шизофрении тревога чаще всего обусловлена болезненным состоянием, а не разлукой. Паническое расстройство с агорафобией не типично для лиц моложе 18 лет.